ga naar hoofdinhoud
Informatie voor zorgverleners Behandelprotocollen VEXAS syndroom Behandeling

Algemeen

Aangezien het VEXAS syndroom pas relatief kort geleden voor het eerst is beschreven en het een zeldzame aandoening betreft, zijn er in deze patiënten­groep geen prospectieve of gerandomiseerde studies verricht. Voor de behandeling van het VEXAS syndroom zijn er op dit moment dan ook geen universele richtlijnen. Het advies is om de behandeling te individualiseren op basis van de klinische presentatie.

Dempen van inflammatie

Bij patiënten met voornamelijk inflammatoire symptomen is het van belang om een behandeling gericht op demping van inflammatie te starten. 

In het algemeen wordt gestart met hoge doseringen van systemische gluco­corticoïden (minimaal 15-20 mg prednison per dag). Vanwege de toxiciteit van langdurig gebruik van hoge dosering gluco­corticoïden is de toevoeging van steroïd-sparende medicatie noodzakelijk. Bij gebruik van IL-1 remmers (anakinra, canakinumab) worden wisselende resultaten beschreven. Bij patiënten met een inflammatoir fenotype wordt dan ook meestal gekozen voor IL-1 of IL-6 remming of JAK remmer. Door gebruik van tocilizumab kan de dosering prednison bij de meeste patiënten verlaagd worden (20-50% dosisreductie), maar de prednison kan bijna nooit volledig gestopt worden (expert opinion). Een systematische review wees uit dat bij 66% van de patiënten (6/9) de dosering steroïden verlaagd kon worden met gebruik van tocilizumab, maar een complete remissie werd slechts bij 20% van de patiënten gezien (3/15). Daarnaast is het effect van tocilizumab meestal tijdelijk: in een retrospectief onderzoek was bij 50% van de patiënten na acht maanden een nieuwe behandellijn noodzakelijk. In tegenstelling tot tocilizumab inhiberen JAK-remmers gelijktijdig meerdere cytokines. Een retrospectief multicenter onderzoek toonde aan dat ruxolitinib effectiever was dan andere JAK-remmers bij patiënten met VEXAS syndroom. Behandeling met ruxolitinib gaf na drie maanden bij 83% en na zes maanden bij 87% van de patiënten een klinische respons, met hierbij stijging van het Hb en trombocyten­aantal, vermindering van de transfusie­behoefte en dosis­reductie van steroïden.

Reductie UBA1 kloon

Tevens kan gekozen worden voor een behandelstrategie die gericht is op reductie van de UBA1 kloon­grootte.

Azacitidine is een veelbelovende behandeling, met name bij patiënten met VEXAS en een geassocieerd MDS. In een Frans cohort van 11 patiënten met VEXAS en MDS werd bij 46% van de patiënten (n=5) een klinische respons geobserveerd. Bijna al deze patiënten werden al behandeld met hoge doseringen steroïden en hadden al (meerdere lijnen) immuun­suppressiva geprobeerd. In een andere prospectieve fase II studie bij patiënten met VEXAS en MDS werd na zes cycli azacitidine bij 75% (9/12) een partiële of complete respons gezien met verbetering van inflammatoire symptomen en reductie van de dosering steroïden. In een klein Nederlands cohort werden drie patiënten met VEXAS behandeld met azacitidine. Twee van de drie patiënten hadden tevens een DNMT3A mutatie. Bij beide patiënten werd onder behandeling met azacitidine een klinische respons gezien met ook bijna volledig verdwijnen van de UBA1 en DNMT3A kloon. Bij de derde patiënt zonder DNMT3A mutatie werd noch een klinische respons noch reductie van de UBA1 kloongrootte gezien.

Duur van de behandeling

Hoe lang azacitidine precies gegeven moet worden is nog onduidelijk, echter bij alle patiënten die goed reageerden werd dit gunstige effect in ieder geval na 6 maanden gezien. Als er geen goed effect is, dan is het ook niet te verwachten dat dit nadien nog zal optreden.

Bij een goede klinische respons kan de inflammatie remmende medicatie worden afgebouwd. Dit wordt, in overleg met de infectioloog-immunoloog, individueel bepaald.

Bij een goede respons op azacitidine en een goede daling van de UBA1 kloon kan na 4-6 maanden overwogen worden om 5 in plaats van 7 dagen azacitidine te geven om de kans op hematologische toxiciteit en belasting voor de patiënt te verminderen.

Bij een goede klinische respons, een afname van de UBA1 VAF tot <1% en het succesvol staken van de inflammatie remmende medicatie is te overwegen om de behandeling te onderbreken.

Bij een recidief van de inflammatie of een stijging van de UBA1 VAF naar >10% is het advies om de azacitidine weer te hervatten als mogelijk.

Allogene SCT

Een allogene SCT is momenteel de enige curatieve behandeloptie. Vanwege de relatief hoge leeftijd en het vaak al bestaan van VEXAS gerelateerde complicaties bij diagnose, komt echter maar een beperkt deel van de patiënten hiervoor in aanmerking. Daarnaast is er ervaring dat bij patiënten die responderen op azacitidine deze respons lang kan aanhouden, het in enkele gevallen zelfs mogelijk was om de azacitidine te staken en afgezien kon worden van een allogene SCT. Hierover bestaat echter nog onvoldoende onder­bouwing om een weten­schappelijk onderbouwd advies over te geven. De afweging voor een allogene SCT dient per patiënt gemaakt te worden. Een voorwaarde voor een allogene SCT is dat, naast de algemeen geldende voorwaarden, de inflammatoire symptomen volledig in remissie zijn.

Afstemming tussen hematoloog en infectioloog-immunoloog in het Radboudumc

Hoofdbehandelaar

  • Bij VEXAS patiënten die alleen met anti-inflammatoire middelen worden behandeld is de infectioloog-immunoloog hoofd­behandelaar
  • Bij VEXAS patiënten met of zonder MDS die met azacitidine worden behandeld is de hematoloog hoofdbehandelaar, waarbij er nauw samen­gewerkt met de infectioloog-immunoloog 

Intercurrente opnames

  • Opnames in verband met koorts door infectie en inflammatie zonder neutropenie door azacitidine vinden plaats op afdeling Interne geneeskunde / Infectieziekten
  • Opnames voortkomend uit neutropenie of andere complicaties van azacitidine behandeling vinden plaats op de afdeling Hematologie 

 

Ga terug naar de VEXAS syndroom homepage of lees meer over VEXAS syndroom:

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.