ga naar hoofdinhoud
Informatie voor zorgverleners Behandelprotocollen Ziekte van Waldenström (WM) Behandeling

Indicaties voor behandeling

  • Hemoglobine ≤6,2 mmol/l
  • Trombocyten <100*109/l
  • Recidiverende koorts, nachtzweten, vermoeidheid, gewichtsverlies
  • Hyperviscositeit (slijmvliesbloedingen, retinopathie met visusstoornissen, neurologische symptomen)
  • Bulky (>5 cm) en/of symptomatische lymfadenopathie
  • Symptomatische hepatomegalie en/of splenomegalie
  • Symptomatische organomegalie en/of orgaan- of weefselinfiltratie
  • Perifere neuropathie toegeschreven aan WM
  • Amyloïdose gerelateerd aan WM
  • Nefropathie gerelateerd aan WM
  • Symptomatische cryoglobulinemie
  • Symptomatische koude agglutinine anemie en/of trombocytopenie

De hoogte van het M-proteïne (zelfs als >30 g/l) hoeft op zichzelf geen reden te zijn voor behandeling indien de patiënt asymptomatisch is. Kijk zeer kritisch naar bestaan van hyperviscositeit inclusief oogheelkundig onderzoek bij IgM waarden ≥60 g/l. 

Bij hypogammaglobulinemie (IgA en IgG) geassocieerd met infecties bestaat wel een indicatie voor immuunsubstitutie, maar dit is op zichzelf geen reden voor specifieke behandeling voor de ziekte van Waldenström.

Indicaties voor plasmaferese

  • Onmiddellijk starten bij symptomatische hyperviscositeit. Eenmalige procedure vaak voldoende. Daarna direct starten met systemische therapie
  • Overwegen ter vermindering van flare bij IgM >40 g/l voor toediening rituximab. In principe rituximab bij de eerste kuren weglaten
  • Zie ook behandelprotocol Hemaferese, pagina's Plasmaferese en Procedures buiten kantooruren (merendeel informatie alleen toegankelijk via netwerk Radboudumc)

Algemene aandachtspunten

  • Overweeg bij elke eerste kuur of er een indicatie is voor tumorlysis profylaxe
  • Overweeg steroïden bij auto immuun hemolytische anemie
  • Overweeg bij syndroom van Schnitzler behandeling met IL-1 receptor antagonist
  • Overweeg bij vroeg recidief een autologe SCT. Verzamel stamcellen voor start fludarabine/bendamustine bevattende therapie

Eerstelijnsbehandeling

Er zijn verschillende opties voor behandeling. Zie hieronder de mogelijkheden en bijbehorende overwegingen. De keuze is vooral afhankelijk van de noodzaak tot snelle respons en kwetsbaarheid van de patiënt, in principe dexamethason - rituximab - cyclofosfamide (DRC). Bij noodzaak tot snelle respons en bij uitgebreide ('bulky') lymfadenopathie rituximab - bendamustine of bortezomib - rituximab - dexamethason (BRD). Bij zeer kwetsbare patiënten rituximab monotherapie, ibrutinib / zanubrutinib, BRD in aangepast schema, eventueel chloorambucil.

Dexamethason - rituximab - cyclofosfamide (DRC)

6 kuren à 21 dagen (toediening conform moederprotocol).

Overwegingen:

  • Bij patiënten met perifere neuropathie heeft DRC de voorkeur boven BRD
  • DRC heeft geen negatief effect op stamcelmobilisatie
  • DRC is wat minder geschikt indien snelwerkende behandeling vereist is. Overweeg om rituximab bij de eerste kuur en/of zo lang IgM >40 g/l weg te laten i.v.m. IgM flare-risico

Rituximab - bendamustine (R-Benda)

4 - 6 kuren à 28 dagen (toediening conform moederprotocol). Overweeg bij snelle respons en/of veel toxiciteit de behandeling te beperken tot 4 kuren en bij oudere/kwetsbare patiënten bij aanvang een gereduceerde dosis bendamustine van 70 mg/m2 toe te passen.

Overwegingen:

  • Effectief als eerstelijnsbehandeling
  • Overweging bij wens tot snelle respons en/of langere progressie vrije overleving of bij uitgebreide lymfadenopathie
  • Add on wordt voorbereid

Aandachtspunten/maatregelen:

  • Pas dosis bendamustine aan bij nierfunctievermindering

Bortezomib - rituximab - dexamethason (BRD)

1 inductiekuur à 21 dagen gevolgd door 4 onderhoudskuren à 35 dagen (in totaal 5 kuren; toediening conform moederprotocol). Alternatief is 4 kuren à 21 dagen gevolgd door 4 onderhoudskuren à 12 weken. 

Overwegingen:

  • BRD is (net als rituximab - bendamustine) een effectief schema bij hoge IgM spiegels en/of noodzaak tot snelle tumor­reductie, symptomatische hyperviscositeit, cryoglobulinemie, koude agglutinine ziekte, amyloïdose en nierfunctievermindering (respons aanzienlijk sneller dan bij andere schema’s)
  • BRD heeft de voorkeur bij jonge patiënten aan wie liever geen alkylerend middel of nucleoside analogon wordt gegeven (vanwege mogelijkheid tot autologe SCT in later stadium)
  • Geef bortezomib 1 keer per week subcutaan. Overweeg bij start en gewenste snelle daling 2 keer per week gedurende 1 of 2 kuren
  • Reduceer bortezomib toediening tot 1 keer per week (en eventueel ook de dosis) bij bortezomib gerelateerde neuropathie
  • Geen rituximab bij de eerste kuur en/of zo lang IgM >40 g/l i.v.m. IgM flare-risico
  • Add on wordt voorbereid

Rituximab monotherapie

4 toedieningen à 1 week (toediening conform moederprotocol). 

Overwegingen:

  • Overwegen bij patiënten met IgM gerelateerde ziektebeelden (zoals IgM geassocieerde neuropathie, hemolytische anemie, symptomatische cryo­globulinemie). Voeg eventueel cyclofosfamide en prednison toe zoals in CVP schema
  • Inzetten bij laag IgM M-proteïne in combinatie met cryoglobulinemie/koude agglutinine syndroom met beperkte beenmerginfiltratie
  • Overweeg bij patiënten met contra-indicaties voor chemotherapie (bijvoorbeeld cytopenie of ernstige neuropathie)
  • Belangrijk fenomeen is de IgM-flare (treedt op bij ongeveer 50% van de patiënten; stijging M-proteïne tot 4 maanden na start behandeling)
  • Overweeg ofatumumab bij intolerantie voor rituximab

Ibrutinib / zanubrutinib

  • Alhoewel effectief, heeft ibrutinib / zanubrutinib bij boven­staande behandel­mogelijkheden in principe niet de voorkeur in de eerste lijn. Behandeling moet langdurig gegeven worden
  • Meest effectief bij patiënten met een MYD88 mutatie, maar geen CXCR4 mutatie

Recidief / refractair WM

Pas behandelen bij symptomatisch recidief.

Bij de keuze van de tweedelijnsbehandeling zijn, naast patiënt­karakteristieken, de resultaten bereikt met de eerstelijnsbehandeling belangrijk (respons, responsduur en toxiciteit).

Opties bij recidief >3 jaar na behandeling

  • Herhalen eerstelijnsbehandeling
  • Ander immunotherapie schema dan eerstelijnsbehandeling
  • Ibrutinib / zanubrutinib

Opties bij recidief >1-3 jaar na behandeling

  • Alternatief rituximab bevattend schema: DRC, R-Benda, BR(D)
  • Ibrutinib / zanubrutinib

Opties bij recidief <6-12 maanden na eerder rituximab bevattend schema

  • Geen rituximab
  • Monotherapie met ibrutinib, zanubrutinib, bortezomib of bendamustine
  • Overweeg bij jonge patiënten indicatie voor SCT

Overwegingen

Behandel een getransformeerd WM / LPL conform een primair DLBCL. 

Overwegingen ibrutinib / zanubrutinib

  • Bepaal de MYD88 mutatiestatus. Bij MYD88 wildtype zijn ibrutinib en zanubrutinib minder effectief
  • Zie moederprotocol Ibrutinib (afgeschermd, alleen toegankelijk via netwerk Radboudumc) voor informatie over frequent voorkomende bijwerkingen en interacties

Overwegingen autologe SCT

  • Autologe SCT kan overwogen worden bij:
    • Jongere fitte patiënt met recidief WM (maximaal tweede recidief) met een relatief aggressief ziekte­beloop en chemo­sensitieve ziekte
    • Getransformeerd WM
    • AL-amyloïdose bij WM (als eerstelijnsbehandeling)
  • Mediane PFS ongeveer 4 jaar
  • Inductie in principe met (R)-DHAP, conditionering met BEAM

Overwegingen allogene SCT

  • Allogene SCT heeft een zeer beperkte rol bij de behandeling van WM
  • Allogene SCT kan overwogen worden bij een transplantatie-eligible patiënt bij een herhaaldelijk (in het algemeen derde of meer) snel recidief na eerdere behandeling met tenminste immuno­chemo­therapie en een BTK-remmer

 

Ga terug naar de WM homepage of lees meer over WM:

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.