Inleiding
De oorzaak van pulmonale hypertensie (PH) is multifactoriëel bepaald. De volgende processen zijn hierbij betrokken: chronische hypoxemie, in situ trombose, parenchymateuze en vasculaire schade door gesikkelde erytrocyten, vetembolieën, infecties, linker ventrikelfalen, gestoorde angiogenese en (functionele) asplenie.
Intravasculaire hemolyse zorgt voor het chronisch wegvangen van NO door vrij hemoglobine en het vrijkomen van arginase uit de erytrocyten. Dit arginase zet L-arginine om in ornithine waardoor geen NO geproduceerd wordt (L-arginine kan door NO synthase worden omgezet in NO). Door een tekort van NO ontstaat endotheelactivatie, vasoconstrictie en remodelling van de pulmonale arteriën.
Symptomen
PH verloopt aanvankelijk vaak asymptomatisch, met later in het beloop vermoeidheid, duizeligheid, dyspnoe d’éffort, hartritmestoornissen en rechtzijdig hartfalen. Risicofactoren voor PH zijn de mate van hemolyse, de mate van anemie, pre-existente hypertensie en functionele asplenie.
Diagnostiek
Er is sprake van PH indien de gemiddelde pulmonale arteriële druk in rust >25 mmHg is of bij inspanning >30 mm Hg. De definitieve diagnose PH wordt gesteld op basis van rechts catheterisatie.
Middels een echocardiografie kan de pieksnelheid over de tricuspidalisklep (TRV) bepaald worden. Een TRV van >2,5 m/s verhoogt de kans op PH en is een onafhankelijke risicofactor voor mortaliteit. De TRV-methode blijkt in veel gevallen een overschatting te geven op de incidentie van PH, slechts 25% van alle patiënten met een TRV >2,5 m/s hebben PH. Indien bij echocardiografie de TRV <2,5 m/s is, wordt elke drie jaarcontrole geadviseerd. Indien de TRV tussen de 2,5 en 2,9 m/s is, wordt een jaarlijkse controle echocardiografie geadviseerd. Bij een TRV >2,9 m/s is een rechts catheterisatie gewenst.
Behandeling
Er zijn geen goede placebo gecontroleerde trials voor de behandeling van PH bij sikkelcelanemie.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen:
- Milde PH (TRV 2,5-2,9 m/s)
- Matig-ernstige PH (TRV >2,9 m/s)
Behandeling milde PH
De behandeling van milde PH is gericht op het optimaliseren van de behandeling van sikkelcelanamie:
- Consult longarts
- Consult cardioloog
- Hydroxycarbamide (op geleide van het bloedbeeld titreren)
- Behandelen van risicofactoren die geassocieerd zijn met PH (hypoxie, slaapapneu syndroom, longembolieën, COPD, LV systolische en diastolische dysfunctie, ernstige anemie en ijzerstapeling)
Behandeling matig-ernstige PH
Naast de bij milde PH genoemde maatregelen:
- Rechts catheterisatie voor definitieve diagnose
- Overweeg antistolling gezien de betere overleving bij patiënten met primaire PH en in situ trombose. Er zijn geen gegevens over antistolling bij sikkelcelanemie patiënten met PH
- Overweeg selectieve pulmonale vasodilatoire therapie (bijvoorbeeld bosentan en prostaglandines). Ook hier ontbreken gegevens over sikkelcelanemie patiënten met PH
- Opstarten chronisch wisseltransfusie schema. Chronische wisseltransfusies zijn effectief bij andere complicaties van sikkelcelanemie, echter geen gegevens over sikkelcelanemie patiënten met PH
- Sildenafil 100 mg wordt zeker niet als eerste geadviseerd, omdat het vaso-occlusieve crisen kan uitlokken
Ga terug naar Complicaties bij sikkelcelanemie.
Ga terug naar de Sikkelcelanemie homepage.
Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.