ga naar hoofdinhoud
Informatie voor zorgverleners Behandelprotocollen Sikkelcelanemie Algemene behandeling sikkelcelanemie

Hydroxycarbamide

De toepassing van hydroxycarbamide heeft tot doel het verminderen van het aantal vaso-occlusieve sikkelcelcrisen en de preventie van het acute chest syndroom. Hydroxy­carbamide remt  de DNA synthese waardoor de hematopoiëse verschuift van HbS naar HbF productie. Het gevormde HbF belemmert de polymerisatie van HbS.

In een grote gerandomiseerde klinische studie is aangetoond dat gebruik van hydroxy­carbamide het aantal pijnlijke crisen verlaagt en het optreden van het acute chest syndroom als mede de transfusiebehoefte vermindert. Daarnaast bleek er bij patiënten met een goede HbF respons een betere kwaliteit van leven te zijn.

Indicaties voor het starten met hydroxycarbamide zijn:

  • Recidiverende pijnlijke crisen (≥3 per jaar)
  • Ernstige anemie
  • Acute chest syndroom 

De startdosering van hydroxycarbamide is 10-15 mg/kg/dag. Deze wordt in 6-8 weken opgebouwd tot maximaal 30-35 mg/kg/dag op geleide van het leukocytengetal en de HbF-stijging. De absolute neutrofielen moeten >1,25*109/l blijven en de trombocyten moeten >80*109/l blijven. Het streven is om een HbF van >25% te bereiken.

Belangrijke bijwerkingen van hydroxycarbamide zijn beenmergsuppressie waardoor pancytopenie, ulceraties van de onderbenen en koorts. In verband met een mogelijk teratogeen effect mag hydroxycarbamide niet tijdens zwangerschap gebruikt worden.

De effectiviteit van hydroxycarbamide kan verhoogd worden door erytropoiëtine toe te voegen, met name bij een laag reticulocytengetal.

Pijnbestrijding

Het is raadzaam om een persoonlijk stappenplan te maken voor de behandeling van pijn en er tijdens controles regelmatig op terug te komen dat in het geval van een pijnlijke sikkelcelcrise pijnstilling op vaste tijden moet worden ingenomen. Zie onder­staande tabel voor de verschillende doseringen van analgetica.

Maximale dosering analgetica bij volwassenen:

  • Paracetamol: 2,5-4 gram per 24 uur verdeeld over 4-6 giften
  • Codeïne: 120 mg per 24 uur verdeeld over 6 giften
  • Diclofenac: 150 mg per 24 uur verdeeld over 3 giften
  • Ibuprofen: 1800 mg per 24 uur verdeeld over 3 giften
  • Naproxen: 750-1500 mg per 24 uur verdeeld over 3 giften
  • Tramadol: 200 mg per 24 uur verdeeld over 3 giften
  • Morfine: 0,1-0,15 mg/kg subcutaan of intraveneus elke 20 minuten tot de pijn onder controle is, daarna deze dosis elke 2-4 uur herhalen
  • Morfine continu: 10-40 µg/kg/uur intraveneus

Infectiepreventie

Patiënten met sikkelcelanemie zijn immuun­gecompromitteerd door een afunctionele milt. Patiënten met bepaalde vormen van sikkelcelanemie hebben een indicatie om gevaccineerd te worden. Zie Beleid bij acute complicaties - Infecties en Vaccinatie­protocol - Vaccinatie bij hemoglobinopathie voor verdere toelichting.

Erytrocytentransfusies

Beleid

Bij sikkelcelanemie wordt aangeraden terughoudend te zijn met erytrocytentransfusies in verband met de verhoogde kans op allo-immunisatie en de verhoging van de bloedviscositeit. Het doel van erytrocyten­transfusies is de verbetering van de oxygenatie en het verlagen van het HbSS percentage en de HbS productie. De transfusiesnelheid dient laag te zijn (1ml/kg/uur).

Specifieke eisen ten aanzien van erytrocytentransfusies:

  • ABO-Rh-K-Fya compatibel bloed (ter preventie van allo-immunisatie) en hierbij ook Jkb-, S- en s-negatieve erytrocyten te selecteren voor patiënten die negatief zijn voor deze antigenen
  • Parvovirus B19 veilig transfunderen bij patiënten die Parvovirus B19 IgG negatief zijn

Indicaties voor acute transfusies:

  • Hb daling met symptomen van hartfalen of shock
  • Hb daling in situatie van verhoogde zuurstofbehoefte (sepsis, respiratoir- of cardiaal lijden)
  • Hb ≤3 mmol/l
  • Doorgaande Hb daling (1,0-2,0 mmol/l t.o.v. baseline) met reticulopenie of sequestratie crisis (lever of milt) of bij bloedverlies of hyperhemolytische crisis
  • Preoperatief bij een Hb <5,5 mmol/l (streef Hb maximaal 6,5 mmol/l)
  • Acute chest syndroom (ACS) met hypoxie en dreigende noodzaak tot mechanisme beademing
  • Cerebrovasculair accident (CVA)
  • Systemisch vetembolie syndroom
  • Multi-orgaanfalen

Indicaties voor chronische (profylactische) transfusies:

  • Zwangerschap met spontane abortus in de voorgeschiedenis of een meerlingzwangerschap
  • Recidiverende pijnlijke crisen, refractair voor hydroxycarbamide
  • Primaire of secundaire CVA preventie
  • Preventie recidief acute chest syndroom (ACS), refractair voor hydroxycarbamide
  • Ernstige anemie en nierfalen
  • Hartfalen
  • Pulmonale hypertensie

Bij erytrocytentransfusies is het van belang te realiseren dat een simpele top-up transfusie kan zorgen voor een toename van de bloedviscositeit en dat geen Hb >6,0 mmol/l nagestreefd moet worden. Het HbS percentage dient tijdens chronische transfusies onder de 30-50% te blijven.

Wisseltransfusies

Bij wisseltransfusies worden de erytrocyten van de patiënt vervangen door erytrocyten van een donor. Dit heeft als voordeel dat de bloedviscositeit niet verhoogd wordt en ijzerstapeling wordt voorkomen. In de regel wordt een HbS<30% en een Hb van 6,0 mmol/l nagestreefd.

De procedure kan manueel (eerst flebotomie en vervolgens transfusie) of geautoma­tiseerd via erytrocytaferese uitgevoerd worden. De automatische procedure heeft de voorkeur boven de manuele procedure. 

Indicaties voor een wisseltransfusie zijn:

  • Symptomatische CVA
  • Acute chest syndroom (ACS) met tekenen van respiratoire insufficiëntie / respiratoir falen (hypoxie met pO2 <60 mmHg, streef HbS <30%)
  • Multi-orgaanfalen bij vaso-oclusieve crise (betrokkenheid van tenminste 2 orgaansystemen)
  • Acute cholestatische levercrise
  • Preoperatief bij Hb >5,5 mmol/l in het kader van hoogrisico ingrepen (cardio­thoracaal en neurochirurgisch) 

Procedure

De hierboven genoemde specifieke eisen ten aanzien van erytrocyten­transfusies zijn ook bij wisseltransfusies van toepassing. 

Klik HIER voor het rekenblad om het aantal benodigde erytrocyteneenheden te berekenen (afgeschermd, alleen toegankelijk via netwerk Radboudumc). De volgende items moeten ingevuld worden:

  • Gewicht
  • Begin hematocriet
  • Gewenste eind hematocriet
  • Begin percentage HbS
  • Gewenste eind percentage HbS (=30%)
  • FRC (fraction remaining cells) (=0,30)

Vervolgens wordt het aantal benodigde erytrocytenconcentraten (nECs) berekend.

Bij het aanvragen van een wisseltransfusie moeten in EPIC de volgende orders geplaatst worden (situatie Radboudumc):

  • Order plaatsen voor het inzetten van de procedure middels: H- Erytrocytaferese (spatie voor 'Erytrocytaferese')
  • Vóór en ná de procedure: volledig bloedbeeld, HbS en HbF, hematocriet, bloedgroep
  • Via smartset: hemaferese, hierna een vinkje plaatsen voor medicatie 'calcium­gluconaat invlst 100mg/ml (0,225 mmol Ca)'
  • Via een transfusie-order het aantal eenheden erytrocyten orderen en toedienen (al dan niet Parvovirus B19 veilig)  

De orders betreffende het inplannen van de wisseltransfusie, de calciumgluconaat en het aantal te bestellen eenheden erytrocyten kunnen ook gevonden worden onder de smartset: hemaferese (erytroferese/wisseltransfusie/RBXC).

Pre- en postoperatieve zorg

Chirurgische ingrepen gaan gepaard met omstandigheden die een verhoogde kans geven op vaso-occlusieve crisen of een ACS. Dit geldt zowel voor HbSS als HbSC patiënten.

Aandachtspunten:

  • Hypoxie. Dit predisponeert voor sikkelen. Zowel voor, tijdens als na de ingreep dient voldoende oxygenatie te worden gegeven
  • Dehydratie. Dit leidt tot sikkelen. Een adequate vochttoevoer moet voor de ingreep,  tijdens de nuchtere periode, al gewaarborgd zijn. Patiënten met sikkelcelanemie hebben een snelle kans op dehydratie door de afname van het concentrerend vermogen van de nier. Geadviseerd wordt om per m2 een 2-3 liter fysiologisch zout infuus te geven
  • Hypothermie. Dit leidt tot een perifere vasoconstrictie, toegenomen zuurstof­verbruik, weefselhypoxie en rillen met uiteindelijk een grotere kans op een vaso-occlusieve crise. Tijdens en na de operatie moet er gestreefd worden naar normothermie
  • Acidose dient voorkomen te worden
  • Zo kort mogelijke sedatie
  • Adequate pijnstilling
  • Spoedig optimale mobilisatie 

Bij grote ingrepen verminderen erytrocytentransfusies de mortaliteit, het aantal sikkelcelanemie gerelateerde complicaties en het aantal procedure gerelateerde complicaties. Er zijn 2 verschillende transfusieschema’s:

  • Agressieve transfusieschema met als doel HbS <30% (middels wisseltransfusie of top-up transfusie in de chronische setting)
  • Conservatief transfusieschema met als doel Hb >6.0 mmol/l, onafhankelijk van de HbS 

Bij kleine ingrepen (lijnplaatsing, kleine ingrepen aan gebit of huid) is de noodzaak voor een transfusie afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt in het laatste jaar voor de ingreep. Er kan een Hb >6,0 mmol/l nagestreefd worden of geen transfusie gegeven worden.

Bij grote ingrepen dient preoperatief een Hb van 6,0 mmol/l (maximaal 6,5 mmol/l) nagestreefd te worden, waarbij patiënten met een uitgangs-Hb van <5,5 mmol/l uit kunnen komen met een top-up transfusie. Voor patiënten met een Hb >5,5 mmol/l is een wisseltransfusie nodig om een HbS <60% te krijgen.

Er zijn aanwijzingen dat algehele anesthesie minder sikkelcel gerelateerde complicaties met zich meebrengt in verhouding tot lokale anesthesie. Bloedleegte (tourniquet) dient vermeden te worden.

Patiënten die een sikkelceltrait hebben (HbAS) hebben geen extra zorg rondom een ingreep nodig, alhoewel diepe hypoxemie dient te worden voorkomen net als toepassing van bloedleegte.

Risicoclassificatie van postoperatieve complicaties bij sikkelcelanemie:

  • Laag risico: oogoperaties, tandheelkundige ingrepen, huidchirurgie
  • Intermediair risico: cholecystectomie, sectio caesaria, overige abdominale chirurgie, curettage, heupvervanging
  • Hoog risico: cardiovasculaire- en neurochirurgie

Zwangerschap

De zwangerschap dient door zowel de hematoloog als de gynaecoloog begeleid te worden. Er bestaat een verhoogde kans op intra-uteriene vruchtdood ten gevolge van microvasculaire schade aan de placenta. Tijdens de zwangerschap en ook de bevalling kunnen zich de volgende complicaties voordoen: vaso-occlusieve crisen, (pre)eclampsie, foetale nood, prematuriteit en een laag geboorte gewicht.

Vanwege het teratogene effect is het gebruik van hydroxycarbamide tijdens de zwangerschap  gecontraïndiceerd. Chronische transfusies worden geadviseerd indien de zwangere eerder een spontane abortus heeft doorgemaakt of zwanger is van een meerling.

 

Ga terug naar de Sikkelcelanemie homepage of lees meer over sikkelcelanemie:

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.