ga naar hoofdinhoud
Informatie voor zorgverleners Behandelprotocollen Polycythemia vera (PV) Behandeling

Algemene behandeling

Trombocytenaggregatieremmer:

  • Acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg
  • Carbasalaatcalcium 1 dd 100 mg

Overwogen kan worden om te kiezen voor een avonddosering in plaats van een ochtenddosering. 

Indien trombocyten >1500*109/l, klinisch verhoogde bloedingsneiging of verworven ziekte van von Willebrand (VWD): geen trombocyten­aggregatie­remmer geven tot dat de hiervoor beschreven situaties niet meer het geval zijn. Dit moet worden bereikt middels cytoreductieve therapie.

Uraatsteen- en jichtprofylaxe: Overweeg bij een verhoogd uraat allopurinol 1 dd 300 mg. 

Studies

Er zijn op dit moment geen studies voor behandeling van PV.

Flebotomie

Streef naar een hematocriet <0,45 l/l. Dit geldt voor alle patiënten, zowel bij laag als hoog risico PV. 

Flebotomie heeft ijzerdepletie tot gevolg wat leidt tot remming van de erytropoëse. Derhalve dient géén ijzer gesuppleerd te worden.

Cytoreductieve therapie

Indicaties

  • Aanbevelingen:
    • Leeftijd >60 jaar
    • (Doorgemaakte) trombo-embolische complicatie
  • Overige indicaties (streef Ht <0,45 l/l):
    • Trombocyten >1500*109/l of verworven VWD. Streef verlagen trombocyten en/of remissie verworven VWD
    • Symptomatische splenomegalie
    • PV gerelateerde symptomen
    • Progressieve myeloproliferatie (trombocytose, leukocytose). Streef verlagen trombocyten <400*109/l of leukocyten <15*109/l
    • Te frequente flebotomieën
    • Slecht verdragen flebotomieën

Eerstelijnsbehandeling

  • Gepegyleerd interferon α-2a (Pegasys):
    • Startdosering 45-90 µg/week s.c.
    • Dosering geleidelijk ophogen naar optimale dosis op basis van respons en bijwerkingen (90/135/180 µg)
    • Bij stabiele hematologische respons kan verlenging van het interval (2-4 weken) overwogen worden (expert opinion)
  • Hydroxycarbamide, startdosering 1 dd 500-1000 mg p.o.

Tweedelijnsbehandeling

  • Hydroxycarbamide, startdosering 1 dd 500-1000 mg p.o.
  • Gepegyleerd interferon α-2a (Pegasys):
    • Startdosering 45-90 µg/week s.c.
    • Dosering geleidelijk ophogen naar optimale dosis op basis van respons en bijwerkingen (90/135/180 µg)
    • Bij stabiele hematologische respons kan verlenging van het interval (2-4 weken) overwogen worden (expert opinion)
  • Ropeginterferon α-2b (Besremi):
    • Alternatief voor gepegyleerd interferon α-2a. Hier kan bij intolerantie of ineffectiviteit voor gekozen worden
    • Zie paragraaf hieronder voor doseeradvies
  • Ruxolitinib:
    • Indicatie:
      • Algemeen: onvoldoende effect op conventionele cytoreductieve therapie
      • Specifiek: hydroxycarbamide resistentie (volgens ELN criteria):
        • Het niet bereiken van een adequaat therapeutisch effect bij een dosering van ≥2 g/dag gedurende 12 weken therapie of
        • Indien het beoogde therapeutisch effect niet bereikt wordt bij een maximaal te tolereren dosering van <2 g/dag
    • Startdosering 2 dd 10 mg p.o.
    • Dosering aan te passen op therapeutisch effect en trombocytenaantal, tenminste >50-100*109/l (streefwaarde >100*109/l). Aanpassen dosering met 1-2 dd 5 mg ophogen per 2 à 3 weken, tot een maximale dosering van 2 dd 25 mg, afhankelijk van het bereikte effect
    • Zie paragrafen hieronder voor aandachtspunten bij start ruxolitinib en definitie van inadequaat therapeutisch effect bij ruxolitinib
  • Anagrelide:
    • Overwegen bij trombocytose
    • Startdosering 2 dd 0,5 mg p.o.
    • Dosering iedere week te verhogen met 0,5 mg/dag extra op geleide van het trombocyten­aantal
    • Maximale dosis 10 mg/dag en 2,5 mg/gift
  • Combinatie van behandelingen

Doseeradvies ropeginterferon α-2b (Besremi)

Naïeve patiënten:

  • Startdosering 100 µg s.c, 1 keer per 2 weken
  • Verhoog dosis elke 2 weken met 50 µg tot 250 µg (1 spuit), afhankelijk van bijwerkingen
  • Na 6-12 weken dosering verder aanpassen op geleide van leukocyten en trombocyten­aantal (flebotomie kan eventueel noodzakelijk zijn)
  • De maximale dosis bedraagt 500 µg s.c. per 2 weken

Patiënten die reeds cytoreductieve therapie krijgen:

  • Indien hydroxycarbamide of anagrelide gebruik:
    • Startdosering 50-100 µg s.c., 1 keer per 2 weken (voorkeur 100 µg)
    • Bouw anagrelide / hydroxycarbamide af in maximaal 12 weken op geleide van leukocyten en trombocyten
  • Indien gepegyleerd interferon α-2a gebruik: 
    • Bereken de startdosering door de cumulatieve dosis gepegyleerd interferon α-2a over een periode van 4 weken te berekenen. Vervolgens corrigeren met een factor 0,7. Dit is de 4 wekelijkse dosering ropeginterferon α-2b
    • Voorbeeld:
      • Indien 1 keer per week 90 µg gepegyleerd interferon α-2a gebruikt wordt, dan is de 4 weken cumulatieve dosering 360 µg
      • Na toepassen correctiefactor 0,7 wordt de berekende 4 wekelijkse dosering ropeginterferon α-2b 252 µg
      • De dosering wordt dan 100 µg, 1 keer per 2 weken. Eventueel kan voor 150 µg gekozen worden
  • Naast dosisreductie kan ook interval verlenging overwogen worden indien er een stabiele hematologische respons is bereikt (1 keer per 4 weken)

Aandachtspunten bij start ruxolitinib

  • Medicatie niet abrupt staken maar de dosis in 2 weken verminderen ter preventie van 'withdrawal syndroom'
  • Geneesmiddelen interactie met sterke/matige CYP3A4 remmers of tweevoudige remmers van CYP2C9 en CYP3A4. Voorbeelden: claritromycine, ciprofloxacin, itraconazol, ketoconazol, cimetidine, verapamil
  • Gezien het effect van ruxolitinib op de cellulaire afweer moet voorafgaand aan het starten van ruxolitinib overwogen worden of screening op tuberculose zinvol is
  • Ondanks toename van het infectierisico bij ruxolitinib gebruik is standaard antimicrobiële of virale profylaxe niet geïndiceerd. Patiënt dient te worden voorgelicht ten aanzien van verhoogd risico op herpes zoster reactivatie. Overweeg recombinant herpes zoster vaccin (Shingrix) indien vergoeding geregeld

Definitie inadequaat therapeutisch effect bij ruxolitinib

Eén of meer van de volgende waarnemingen:

  • Onvoldoende reductie op trombocyten-/leukocytenaantal
  • Onvoldoende effect op symptomatische splenomegalie
  • Hydroxycarbamide intolerantie
  • Invaliderende jeuk die niet of niet voldoende reageert op eerdere lijn(en) van therapie
  • Symptomatische splenomegalie, niet of voldoende reagerend op eerdere cytoreductieve therapie
  • Onvoldoende hematocriet beheersing middels flebotomie en/of cytoreductieve therapie
  • Ernstige vermoeidheid die gerelateerd is aan PV
  • Het ontstaan van ulcera aan de benen of andere onacceptabele toxiciteit (gedefinieerd als graad 3-4 toxiciteit (CTC) zoals mucocutane manifestaties, gastro-intestinale symptomen, pneumonitis of koorts)

Beleid bij verworven dan wel congenitale erytrocytose

Wegens het gebrek aan gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en betrouwbare retrospectieve data is er geen op bewijs gebaseerd advies te geven. Het beleid dient geïndividualiseerd te worden. De HOVON werkroep CML - MPN is op basis van 'expert opinion' de volgende mening toegedaan:

  • Er is geen indicatie voor behandeling met trombocyten­aggregatie­remmers
  • Er is geen onderbouwing om, conform de aanbeveling bij PV, te streven naar een hematocriet <0,45 l/l
  • Uit reologisch oogpunt kan overwogen worden te streven naar een hematocriet <0,55 l/l indien men problemen verwacht bij oplopende viscositeit bij hogere hematocrietwaardes. In geval van trombo-embolische complicaties in de voor­ge­schiedenis kan overwogen worden een hematocriet­waarde <0,45 l/l na te streven

Beleid bij zwangeren met PV
 

Risicogroep Definitie
Normaal Geen hoog risico
Hoog Tenminste één van onderstaande criteria is van toepassing:
  • Trombose of bloeding in het verleden
  • Ernstige complicaties tijdens voorgaande zwangerschap (≥3 spontane abortus binnen eerste trimester of ≥1 spontane abortus in tweede of derde  trimester, intra-uteriene sterfte, pre-eclampsie <37 weken)
  • Trombocyten >1000*109/l
  • Abnormale flow in de uteriene arteriën op 20-24 weken

 

Risicogroep Beleid
Normaal
  • Streef naar hematocriet <0,40 l/l en trombocyten <1000*109/l (middels flebotomie en/of gepegyleerde interferon-α)
  • Acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg of carbasalaatcalcium 1 dd 100 mg
  • Profylactische dosering LMWH in het kraambed
Hoog
  • Streef naar hematocriet <0,40 l/l en trombocyten <400*109/l (middels flebotomie en/of gepegyleerde interferon-α)
  • Acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg of carbasalaatcalcium 1 dd 100 mg
  • Profylactische dosering LMWH gedurende de gehele zwangerschap en in het kraambed. De therapeutische dosering LMWH wordt geadviseerd indien de zwangere reeds voor de zwangerschap werd behandeld met orale antistolling

Beleid bij PV-patiënten met splanchnicus trombose

  • Streef naar een hematocriet <0,45 l/l bij zowel mannen als vrouwen en trombocyten <400*109/l. Streef gezien de relatie tussen trombose en het leukocytenaantal naar leukocyten <15*109/l
  • Levenslang therapeutische antistolling, tenzij contra-indicatie
  • Overweeg trombocytenaggregatieremming naast therapeutische antistolling indien laag bloedingsrisico en hoog tromboserisico
  • DOAC's in combinatie met cytoreductieve therapie verlagen het recidief tromboserisico na een recidief trombose, evenals andere typen antistolling in combinatie met cytoreductieve therapie

 

Ga terug naar de PV homepage of lees meer over PV:

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.