ga naar hoofdinhoud
Informatie voor zorgverleners Behandelprotocollen Paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) Behandeling

Registratie

In voorbereiding

Alle nieuwe patiënten IPIG PNH registry
Meer informatie

Studies

Zie Studieprotocollen PNH voor de lopende studies in het Radboudumc.

Transfusie

Erytrocytentransfusie

  • De indicatiestelling voor een transfusie geschiedt conform de meest recente CBO richtlijn Bloedtransfusie
  • De transfusie dient Parvovirus B19-veilig te zijn indien patiënt hier seronegatief voor is
  • Transfundeer PNH patiënten met transfusie-afhankelijkheid met ABO identieke en D, CcEe, K (en zo mogelijk ook Jka) compatibele erytrocytenproducten
  • Bij patiënten met transfusie-afhankelijkheid dient men alert te zijn op het ontstaan van ijzerstapeling

Trombocytentransfusie

  • Vermijd bij een trombocytentransfusie aan PNH patiënten ABO major en zoveel mogelijk ook ABO minor incompatibiliteit. In geval van ABO minor incompitabili­teit wordt aangeraden trombocyten te concentreren om complement­activatie als gevolg van een eventuele trombocyten­transfusie­reactie te voorkomen
  • Bij patiënten die behandeld worden met een complement­remmer: omdat plasma complement bevat, mogen trombo­cyten alleen in plasma-arm bewaar­medium of geconcen­treerd in een spuit worden toegediend. Omdat trombo­cyten in plasma-arm bewaar­medium nog steeds een kleine hoeveel­heid complement bevatten, moet men bij meerdere trombo­cyten­­transfusies alert zijn op toename van complement-gemedieerde hemolyse

Plasmatransfusie

  • Geen toediening van plasmaproducten, tenzij geen andere mogelijkheid. Dit gezien plasma complement bevat. Overweeg eventueel extra toediening eculizumab

Suppletie

  • Foliumzuur:
    • Dosering 1 dd 5 mg
    • Ook wanneer er geen sprake is van een folium­zuur­deficiëntie
  • IJzerpreparaat:
    • Dosering afhankelijk van bloedbeeld en ijzerstatus, meestal is 1 dd 200 mg ferrofumaraat voldoende
    • IJzersuppletie kan meestal gestaakt worden bij start complement­remmer

Complement C5 remmers (eculizumab / ravulizumab)

Werking eculizumab / ravulizumab

Eculizumab en ravulizumab remmen complement-gemedieerde intravasculaire hemolyse door het blokkeren van complement­factor 5. De dosis eculizumab / ravulizumab is er op afgestemd om onder normale omstandigheden het complement geremd te houden. Bij zwangerschap, bevalling, operatie, stress, infectie kan dit tekort schieten en moet beoordeeld worden of aanpassing van de behandeling geïndiceerd is.

Eculizumab moet, na een oplaadschema, elke 2 weken intraveneus worden toegediend. Ravulizumab elke 8 weken. 

Indicaties voor starten van eculizumab / ravulizumab bij PNH

  • Ernstige hemolyse, waarvoor transfusie-afhankelijkheid (>4 transfusies in 12 maanden)
  • PNH gerelateerde trombose
  • Complicaties geassocieerd met hemolyse: nierfalen en/of pulmonale hypertensie
  • Zwangerschap, vanaf tweede trimester of eerder in geval van verergering van hemolyse. (Nota bene: alleen eculizumab. Over gebruik van ravulizumab tijdens de zwangerschap zijn nog geen gegevens)
  • Hemolyse en PNH gerelateerde symptomen, die in grote mate interfereren met de kwaliteit van leven
  • Uitzonderlijke gevallen, na consensus in de landelijke PNH werkgroep

Bijwerkingen eculizumab

  • Verhoogde infectiegevoeligheid, in het bijzonder een verhoogd risico op infectie met N. meningitidis
  • Hoofdpijn, met name na de eerste toedieningen

Bijwerkingen ravulizumab

  • Verhoogde infectiegevoeligheid, in het bijzonder een verhoogd risico op infectie met N. meningitidis
  • Hoofdpijn, met name na de eerste toedieningen
  • Spierkrampen, met name bij de tweede toediening

Behandeling met eculizumab / ravulizumab vindt plaats onder begeleiding van het PNH expertise­centrum, na bespreking in de landelijke indicatiecommissie eculizumab / ravulizumab.

Zie protocol PNH - Werkwijze, logistiek en contactpersonen voor verdere informatie (afgeschermd, alleen toegankelijk via netwerk Radboudumc).

Complement C3 remmer (pegcetacoplan)

Werking pegcetacoplan

Pegcetacoplan bindt aan complement C3 en C3b waardoor complement­activatie vanaf C3 wordt geblokkeerd. Hierdoor wordt zowel de intra- als extravasculaire hemolyse bij PNH geremd. De dosis pegcetacoplan is er op afgestemd om onder normale omstandig­heden het complement geremd te houden. Bij operatie, stress of infectie kan dit tekort schieten en moet beoordeeld worden of aanpassing van de behandeling geïndiceerd is.

Pegcetacoplan wordt 2 keer per week subcutaan toegediend. 

Zie Flowschema doorbraakhemolyse bij pegcetacoplan voor het beleid bij doorbraak­hemolyse onder pegcetacoplan (afgeschermd, alleen toegankelijk via netwerk Radboudumc). 

Indicaties voor het starten van pegcetacoplan

  • Indien er sprake is van een persisterende anemie (Hb <6,5 mmol/l) na behandeling met een C5-remmer gedurende ten minste 3 maanden
  • Vooralsnog alleen bij volwassenen, niet bij zwangere patiënten

Bijwerkingen pegcetacoplan

  • Verhoogde infectiegevoeligheid, in het bijzonder een verhoogd risico op infectie met N. meningitidis, maar ook onder meer S. pneumoniae en H. influenzae
  • Overgevoeligheid
  • Lokale reacties op de injectieplaats

Behandeling met pegcetacoplan vindt plaats onder begeleiding van het PNH expertisecentrum.

Vaccinaties

Voorafgaand aan de start van de behandeling met een complement­remmer, dienen patiënten gevaccineerd te worden. 

Zie Vaccinatieprotocol - Vaccinatie bij complementremmers bij PNH voor verdere toelichting. 

Antistolling

Voor behandeling en ter preventie van een PNH gerelateerde trombose. Het effect van antistolling op de preventie van een PNH gerelateerde trombose is discutabel.

Indicaties voor starten van antistolling bij PNH

  • Bij een doorgemaakte trombose (vitamine K-antagonist of DOAC)
  • Bij een PNH kloongrootte >50% die niet wordt behandeld met een complement­remmer. Bij starten van een complement­remmer kan antistolling na 3 maanden gestopt worden (vitamine K-antagonist)
  • Bij zwangerschap (LMWH)

Er dienen geen contra-indicaties te zijn voor antistolling zoals een trombopenie of bloedings­complicaties.

Behandeling bij ingrepen

Gezien de verhoogde kans op toegenomen hemolyse en trombose wordt geadviseerd om het beleid rondom een operatie bij een PNH patiënt af te stemmen met een hematoloog van een PNH expertisecentrum.

Zie protocol PNH en ingrepen voor het beleid (afgeschermd, alleen toegankelijk via netwerk Radboudumc).

Behandeling bij zwangerschap

De begeleiding van een zwangere PNH patiënte dient plaats te vinden in het PNH expertisecentrum met een nauwe samenwerking tussen hematoloog en gynaecoloog-perinatoloog.

Patiënten met een zwangerschapswens dienen verwezen te worden voor preconcep­tionele adviezen.

Zie protocol PNH en zwangerschap voor het beleid (afgeschermd, alleen toegankelijk via netwerk Radboudumc).

Acute situaties

Koorts bij complementremming

Door de chronische complement­remming ontbreekt onder andere bescherming tegen meningo­coccen. Een infectie kan als sepsis zeer fulminant en soms fataal verlopen, zonder het karakteris­tieke meningitis beeld. Iedere infectie moet daarom direct antibiotisch worden behandeld als ware het een meningococcen infectie.

Beleid:

  • Patiënten nemen zelf contact op met het PNH expertise centrum
  • Patiënten hebben om bovengenoemde reden een kuur antibiotica in huis, waarmee ze direct moeten starten. Meestal is dit ciprofloxacine 2 dd 750 mg
  • Beoordeel laagdrempelig op ernst en oorzaak van infectie en tekenen van doorbraakhemolyse

Verdenking op trombose

Trombose is de belangrijkste oorzaak van mortaliteit en blijvende invaliditeit bij patiënten met PNH.

Beleid:

  • Bij verdenking op een trombose dient aanvullende diagnostiek te worden verricht
  • Bij een PNH-gerelateerde trombose dient per acuut een complement C5-remmer (eculizumab / ravulizumab) gestart te worden

 

Ga terug naar de PNH homepage of lees meer over PNH:

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.