ga naar hoofdinhoud
Informatie voor zorgverleners Behandelprotocollen Non-Hodgkin lymfomen (NHL) CNS profylaxe / liquor betrokkenheid bij hematologische maligniteiten

Liquor analyse bij lymfomen

Liquor analyse (cytomorfologie en immunofenotypering) is geïndiceerd bij: 

  • CNS-IPI score 3 én epidurale lokalisatie
  • CNS-IPI score 4 t/m 6
  • HIV positiviteit

Zie Risicoclassificatie DLBCL voor de berekening van de CNS-IPI score.

Liquor analyse bij acute leukemie

Bij AML wordt bij de volgende indicaties liquor analyse (met achterlating van cytarabine) geadviseerd, nadat de circulerende blasten geklaard zijn:

  • Focale neurologische klachten
  • Extramedullaire ziekte (met name indien CD11b of CD56 expressie)
  • Hyperleukocytose (arbitrair >50*109/l)

Bij ALL en MPAL is liquor analyse altijd geïndiceerd bij diagnose (met achterlating van MTX) nadat de circulerende blasten geklaard zijn.

Profylactische behandeling CNS bij lymfomen - Liquor negatief

Indicaties

  • Burkitt lymfoom en lymfoblastair lymfoom (ingebed in de systemische behandel­protocollen)
  • DLBCL met:
    • lokalisatie in testis, ovarium, uterus, mamma, nier of bijnier
    • CNS-IPI score 6
  • Hooggradig B-cel lymfoom met:
    • MYC en BCL2 rearrangement (HGBL-MYC/BCL2)
    • MYC en BCL6 rearrangement (HGBL-NOS, HGBL-MYC/BCL6)
  • Intravasculair B-cel lymfoom

Nota bene: indien liquor positief, dan het CNS therapeutisch behandelen.   

Profylactische behandeling

  • 4 keer MTX i.t., toedienen op de dag van de systemische therapie (MTX / prednisolon 15 mg / 25 mg (bij patiënt >60 jaar 10 mg MTX))
  • Indien CR bereikt na afronden R-CHOP behandeling: 2 kuren HD-MTX i.v. à 3 weken

Bij hooggradig B-cel lymfoom met MYC en BCL2 of MYC en BCL6 rearrangement is de CNS profylaxe afhankelijk van het behandelschema. Opties: 

  • DA-EPOCH-R met 6 keer MTX i.t. (conform HOVON 152)
  • R-CHOP / lenalidomde met 5 keer MTX i.t. (conform HOVON 130)
  • R-CHOP en 3 kuren HD-MTX i.v.

Aandachtspunten

  • Sommige schema's zoals R-CODOX-M-IVAC en R-MBVP hebben uitzonderlijke schema's voor profylactische behandeling van het CNS

Profylactische behandeling CNS bij acute leukemie - Liquor negatief

Bij AML: 

  • Expectatief beleid  

Bij ALL en MPAL:

  • Profylactisch behandelen conform de HOVON schema’s. Hierbij worden in totaal tot maximaal 15 intrathecale giften (18 t/m 40 jaar) of 10 intrathecale giften (≥41 jaar) gegeven. Na allogene SCT met hoge dosis TBI is geen aanvullende intra­thecale profylaxe meer geïndiceerd (zie hieronder)
  • Indien niet volgens HOVON studie behandeld wordt (bijvoorbeeld HAM of blinatumomab): eenmaal MTX / prednisolon 15 mg / 25 mg op dag 1 (bij patiënt >60 jaar 10 mg MTX)
  • Bij inotuzumab: volg moederprotocol

Bij ALL na allogene SCT: standaard 3 keer MTX / prednisolon 15 mg / 25 mg op dag 28, 56 en 84 (bij patiënt >60 jaar 10 mg MTX) behalve bij patiënt die voldoet aan alle 3 volgende criteria:

  • Geen CNS lokalisatie ALL
  • Lumbaalpuncties in behandelschema gehad zoals beoogd
  • Myeloablatieve conditionering met busulfan of TBI

Therapeutische behandeling CNS - Liquor positief

Indicatie

Liquorlokalisatie bij diagnose van een lymfoom of acute leukemie.

Dosering

  • Cytarabine: cytarabine / prednisolon 70 mg / 25 mg
  • MTX: MTX / prednisolon 15 mg / 25 mg (bij patiënt >60 jaar 10 mg MTX)

Therapeutische behandeling bij ALL en lymfomen

  • Fase 1: Iedere 4 dagen alternerend MTX en cytarabine intrathecaal. Ga door tot dat de liquor 2 keer negatief is bevonden voor afwijkingen (cytomorfologie en/of immunofenotypering) en het klinisch-neurologische beeld is gestabiliseerd
  • Fase 2: 4 keer wekelijks MTX
  • Fase 3: 2 keer 2-wekelijks MTX
  • Fase 4: 6 keer maandelijks MTX 

Er zijn dus nog in totaal 14 giften nadat de liquor negatief is geworden.

Therapeutische behandeling bij AML

  • Therapie individualiseren en op geleide van uitslagen liquor analyse
  • Behandeling is complexer door gelijktijdige cytarabine kuren en de invloed van intensieve intrathecale behandeling op de duur van de neutropene fase
  • Rondom chemotherapie overwegen: dag 1, dag 8 en na repopulatie 2 keer (totaal 4 LP’s per kuurblok)

Aandachtspunten

  • Bij MBVP kuren en MATRix kuren is er een uitzonderlijk schema voor therapeutische behandeling van het CNS. Zie protocol Behandeling PCNSL / SCNSL
  • MTX kan cumuleren, met name bij frequentie >1 keer per week. Derhalve bij deze frequentie van prikken MTX afwisselen met cytarabine
  • MTX niet combineren met radiotherapie. Indien vooraf reeds radiotherapie op CNS gegeven werd, MTX vervangen door cytarabine
  • Indien er bij ALL onvoldoende respons op of resistentie is voor cytostatica: schedel­bestraling of lokale wervelkolom­bestraling (18-24 Gy, gefractioneerd)

Beleid t.a.v. trombocytentransfusie en antistolling bij lumbaalpunctie (LP)

Trombocytentransfusie

Trombocytentransfusie voorafgaand aan LP indien:

  • Trombocyten <50*109/l in aanwezigheid van leukemische blasten in perifeer bloed
  • Trombocyten <20*109/l in afwezigheid van leukemische blasten in perifeer bloed

Beleid conform Transfusieprotocol Radboudumc.

Antistolling

Profylactisch LMWH:

  • LMWH in profylactische dosering (dalteparine 1dd 5000 IE) vormt geen contra-indicatie voor LP
  • Toedieningstijd LMWH bij therapeutische behandeling CNS om 12:00 uur 's middags
  • Continueer LMWH na LP als er geen bloeding is opgetreden en er geen andere contra-indicaties zijn

Therapeutisch LMWH:

  • Bij (bridging middels) therapeutisch LMWH: stop LMWH 24 uur voor LP
  • Herstart LMWH na LP als er geen bloeding is opgetreden en er geen andere contra-indicaties zijn

Conform Richtlijn Lumbaalpunctie, afdeling Neurologie, Radboudumc (afgeschermd, alleen toegankelijk via netwerk Radboudumc).

 

Ga terug naar de AML homepage.

Ga terug naar de ALL/MPAL homepage.

Ga terug naar de NHL homepage.

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.