ga naar hoofdinhoud
Informatie voor zorgverleners Behandelprotocollen Multipel myeloom (MM) Behandeling recidief / refractair MM

Algemeen

  • Belangrijk voor het tijdstip van starten behandeling is het feit of er sprake is van een biochemisch recidief of symptomatisch recidief (of dat dit laatste snel te verwachten is)
  • De keuze tussen 2-drug versus 3-drug regime wordt hieronder nog toegelicht
  • Streef (indien de patiënt daarvoor in aanmerking komt) naar een autologe SCT, indien deze eerder niet is gegeven
  • Overweeg inductiebehandeling richting een tweede autologe SCT, indien:
    • Goede respons na de eerste autologe SCT
    • Progressievrije overleving >24 maanden (>36 maanden als tijdens lenalidomide onderhoud)
    • Nog voldoende stamcellen zijn ingevroren
  • Bepaal bij oudere patiënten (opnieuw) de IMWG frailty score. Zie Risicoclassificatie
  • De keuze van behandeling is afhankelijk van:
    • Of patiënten in aanmerking komen voor een (tweede) autologe SCT of een allogene SCT (doel: bereiken diepe respons)
    • Recidief tijdens behandeling met lenalidomide (lenalidomide refractair) of niet (over het algemeen bortezomib in de eerste lijn)
    • Wel of geen eerdere behandeling met / refractairiteit voor daratumumab
  • Het heeft de voorkeur om patiënten zo veel mogelijk in studieverband te behandelen. Verwijs zo nodig naar een ziekenhuis in de regio of elders in het land

Flowchart

Klik HIER voor een flowchart voor de verschillende behandelopties bij recidief / refractair multipel myeloom. 

Studies

Het heeft de voorkeur om patiënten, indien mogelijk, te behandelen in studieverband.

Zie Studieprotocollen MM voor de lopende studies in de regio.

Zie website HOVON voor HOVON geassocieerde studies die elders in het land lopen.

Behandeling buiten studieverband

Recidief tijdens behandeling met lenalidomide (lenalidomide refractair)

Behandelopties:

  • Indien patiënt in aanmerking komt voor een (tweede) autologe SCT:
    • Overweeg opnieuw inductiebehandeling (VCD of VTD) indien in het verleden ≥VGPR bereikt is
  • Indien niet eerder behandeld met daratumumab of niet refractair / geen progressie op daratumumab:
    • Daratumumab - bortezomib - dexamethason
    • Pomalidomide - bortezomib - dexamethason
    • Panobinostat - bortezomib - dexamethason
    • Andere opties:
      • Bortezomib - dexamethason  
      • Carfilzomib - dexamethason
  • Indien eerder behandeld met daratumumab en/of refractair:
    • Pomalidomide - bortezomib - dexamethason
    • Panobinostat - bortezomib - dexamethason
    • Carfilzomib - dexamethason
    • Bortezomib - dexamethason

De combinaties daratumumab - carfilzomib - dexamethason en isatuximab - carfilzomib - dexamethason zijn nog niet registreerd / vergoed in Nederland.

Recidief of progressie na een op bortezomib gebaseerde behandeling (niet lenalidomide refractair)

Behandelopties bij progressie onder VTD of VCD* #:

  • Daratumumab - lenalidomide - dexamethason
  • Carfilzomib - lenalidomide - dexamethason
  • Ixazomib - lenalidomide - dexamethason
  • Elotuzumab - lenalidomide - dexamethason
  • Andere opties:
    • Carfilzomib - dexamethason
    • Lenalidomide - dexamethason

* Keuze is afhankelijk van agressiviteit van ziekte, risicoprofiel en co-morbiditeit / bijwerkingen. Schema met lenalidomide kan herhaald worden als recidief >1 jaar na staken van therapie optreedt en destijds VGPR of beter werd bereikt.

# Indien patiënt kandidaat is voor een (tweede) autologe SCT met onvoldoende opgeslagen autologe stamcellen, stamcelmobilisatie zo spoedig mogelijk uitvoeren bij IMID-regimes (bij voorkeur na 2 kuren indien respons).

  • Indien niet eerder behandeld met daratumumab:
    • Daratumumab - lenalidomide - dexamethason
    • Overweeg lenalidomide - dexamethason (Rd) bij indolente relapse
    • Overige opties:
      • Carfilzomib - Rd
      • Ixazomib - Rd
      • Elotuzumab - Rd  
  • Indien wel eerder behandeld met daratumumab en refractair:
    • Indien niet PI-refactair:
      • Carfilzomib - Rd
      • Ixazomib - Rd
      • Pomalidomide - bortezomib - dexamethason
    • Indien wel PI-refactair:
      • Rd
      • Elotuzumab - Rd

Therapie na tweedelijnsbehandeling (over het algemeen refractair voor bortezomib én lenalidomide)

Behandelopties:

  • Zoveel mogelijk in studieverband behandelen. Zie hierboven
  • Additie van alkylerende therapie aan IMiD (eerste voorkeur):
    • Lenalidomide - cyclofosfamide - prednisolon (REP)
    • Pomalidomide - cyclofosfamide - dexamethason (PED)
  • Elotuzumab - pomalidomide - dexamethason
  • Isatuximab - pomalidomide - dexamethason (indien niet daratumumab refractair)
  • Pomalidomide
  • Daratumumab (indien niet daratumumab refractair)
  • Belantamab mafodotin (nog niet vergoed)

Ontwikkeling van agressieve/extramedullaire ziekte in de loop van de behandeling

Bepaal het doel van de behandeling: langdurige respons proberen te bereiken dan wel palliatie.

Behandelopties voor bereiken langdurige respons:

  • Lenalidomide - adriamycine - dexamethason (RAD)
  • Bortezomib - adriamycine - dexamethason (PAD)

Overwegingen voor het maken van keuze voor behandeling (en dosisaanpassing)

  • De keuze van de behandeling hangt samen met leeftijd, performance status, co-morbiditeit, effectiviteit en tolerantie van voorgaande therapie. Verder spelen de beschikbare behandelopties en duur van remissie na de laatste behandeling een rol
  • Indien het biochemisch recidief tijdens onderhouds­behandeling met lenalidomide optreedt, is de behandelkeuze mede afhankelijk van wel of geen nieuwe inductie­therapie met als doel een tweede autologe SCT
  • Bij de keuze voor een 2-drug regime (doublet) of 3-drug regime (triplet) gelden de volgende overwegingen:
    • Bij een agressieve relaps (hoog risico cytogenetica; β2-microglobuline >5,5 mg/l of albumine <35 g/l; aanwezigheid van extramedullaire ziekte; ver­hoogd LDH; korte duur van respons of progressie tijdens behandeling; snelle aanvang van symptomen; ziektegerelateerde orgaanschade; circu­lerende plasmacellen; R-ISS stadium II/III bij relapse; isotype trans­formatie) heeft een combinatie van 3 middelen de voorkeur, gezien het ten dele te niet doen van de nega­tieve invloed van het hoge risico
    • Bij een indolent biochemisch recidief kan een combinatie van 2 middelen overwogen worden
    • Te verwachten toxiciteit in relatie tot patiëntkarakteristieken zoals leeftijd, performance status, IMWG frailty index en co-morbiditeit (cave bij hartfalen toxiciteit van carfilzomib en streef naar normale bloeddruk teneinde toxici­teit te limiteren; cave relatieve contra-indicatie voor daratumumab bij obstructief longlijden)
    • De noodzaak tot het bereiken van een zo diep mogelijke respons, bijvoor­beeld bij re-inductie voor een tweede autologe of allogene SCT (voor­keur voor 3-drug regime(triplet))
    • Pas dosis aan conform aanbeveling in de moederprotocollen

Overweging tweede autologe SCT

Bij patiënten die minimaal 24 maanden (36 maanden indien er onderhoudstherapie met lenalidomide werd gegeven) in remissie zijn geweest na een autologe SCT kan een tweede autologe SCT overwogen worden.

 

Ga terug naar de MM homepage of lees meer over MM:

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.