ga naar hoofdinhoud
Informatie voor zorgverleners Behandelprotocollen Multipel myeloom (MM) Ondersteunende behandeling MM

Onderstaande is een beknopte samenvatting van het in de behandelrichtlijn multipel myeloom beschreven beleid. Raadpleeg zo nodig de richtlijn voor uitgebreidere details. 

Bisfosfonaten

Vanaf diagnose: zoledroninezuur 4 mg, elke 3 maanden (voorwaarde kreatinineklaring >60 ml/minuut). Bij kreatinineklaring van 30-60 ml/minuut: pas dosis aan conform SmPC. Alternatief is pamidronaat 30 mg elke 4 weken.

Denosumab kan overwogen worden bij bisfosfonaat gerelateerde toxiciteit die tot staken van de therapie leidt, waarbij deze toxiciteit niet of minder te verwachten is bij denosumab of bij ernstige nierinsufficiëntie (kreatinineklaring <30 ml/minuut). Bij kreatinineklaring <30ml/min: geen bisfosfonaten. Geef bij hypercalciëmie, naast (hyper)hydratie en snelle myeloom behandeling, een bisfosnaat met een voorkeur voor zoledroninezuur boven pamidronaat. Bij zoledroninezuur refractaire hypercalciëmie ten gevolge van multipel myeloom of bij bijkomende nierinsufficiëntie kan denosumab overwogen worden.

Duur van behandeling 

  • Behandeling met bisfosfonaten dient gedurende 2 jaar gegeven te worden. Maximale duur van behandeling is 5 jaar (met frequentie van eenmaal per 3 maanden na 1-2 jaar). Bij bereiken van een CR staken
  • Bij (biochemische) progressie of recidief ziekte: hervat de behandeling met bisfosfonaten in een frequentie van eenmaal per 3 maanden, met een maximale cumulatieve duur van 5 jaar bisfofonaat therapie
  • Bij keuze voor denosumab: geef dit middel in een dosering van 120 mg sc eenmaal per maand, in principe levenslang. Geef, indien denosumab behandeling gestaakt wordt, ter vermindering van het fractuurrisico na staken, nog minimaal 1 keer zoledroninezuur na 6 maanden 
  • Geef alle patiënten die botafbraak-remmende medicatie krijgen suppletie met calcium en vitamine D (dosering tenminste 1000mg / 800EH 1 keer daags) en controleer calcium, fosfaat, magnesium en vitamine D waarden
  • Patiënten dienen voor start van de behandeling met bisfosfonaten en denosumab tandheelkundige sanering te ondergaan. Indien tijdens behandeling met bisfosfonaten of denosumab een tandheelkundige ingreep moet plaatsvinden, overweeg antibiotische profylaxe met bijvoorbeeld clindamycine of amoxicilline / clavulaanzuur. Bij extractie van elementen dienen bisfosfonaten bij voorkeur 3 maanden voor tot 3 maanden na de extractie gestaakt te worden

Aanvullende behandeling bij myeloom botziekte

Radiotherapie bij solitair plasmacytoom, symptomatische compressie van het ruggenmerg, persisterend pijnlijke lytische laesies ondanks anti-myeloom therapie en ter preventie van pathologische fracturen indien van toepassing.

Kyfoplastiek valt te overwegen voor de behandeling van pijnlijke vertebrale compressie­fracturen bij nieuw gediagnosticeerd multipel myeloom, onvoldoende reagerend op pijnstilling. Deze behandeling wordt nu niet vergoed.

Orthopedische chirurgie en/of neurochirurgie kan worden ingezet in de volgende situaties:

  • Ter preventie van pathologische fracturen indien er sprake is van een dreigende pathologische fractuur
  • Ter fixatie van een pathologische fractuur in pijpbeenderen 
  • Ter stabilisatie van het axiale skelet in het geval van een instabiele axiale fractuur
  • In geval van compressie op het myelum ten gevolge van botfragmenten 

Tromboseprofylaxe

Schat bij een nieuw gediagnosticeerd multipel myeloom het risico op trombose in met de EMPEDE-VTE score. Klik HIER voor een applicatie om deze score te berekenen. Definitie 'low dose dexamethason' is <160 mg/maand. 

Indien hoog risico op VTE (IMPEDE-VTE ≥4): Geef profylaxe met LMWH. Overweeg na 6 maanden om over te gaan op carbasalaat­calcium.

Indien laag risico op VTE (IMPEDE-VTE ≤3): Geef carbasalaat­calcium.

Continueer tromboseprofylaxe zolang multipel myeloom behandeling wordt gegeven, ook tijdens onderhouds­behandeling met lenalidomide. Geef langdurig antistolling aan patiënten met multipel myeloom die een VTE doormaken, tenzij er een hoog bloedings­risico is.

Herpesprofylaxe

Valaciclovir 2 dd 500 mg, dosis eventueel aanpassen aan nierfunctie. Zie Infectie­protocol - Antivirale profylaxe voor de indicaties en duur van behandeling.

PJP profylaxe

Cotrimoxazol 1 dd 480 mg, indien schema met >20 mg dexamethason per week of equivalent. Verder bij bispecifieke antistoftherapie en CAR-T-celtherapie of bij behandeling waarbij langdurige neutropenie of lymfopenie wordt verwacht. 

Infectie profylaxe

Overweeg bij ouderen of patiënten met co-morbiditeit (frail) profylactisch levofloxacine 1 dd 500 mg gedurende de eerste 12 weken van de behandeling toe te voegen.

Er is geen indicatie voor primaire antifungale profylaxe (bijvoorbeeld fluconazol).

IVIG

Op indicatie bij frequente infecties (>2 per jaar) of ernstig verlopende (bacteriële) infecties en hypogammaglobulinemie.

Advies is om te streven naar een totaal IgG dalwaarde tussen de 5-7 g/l.

Vaccinaties

Zie Vaccinatieprotocol - Vaccinaties na SCT voor het vaccinatiebeleid na autologe SCT. 

Erytropoiëtine en G-CSF

Zie behandelrichtlijn multipel myeloom voor de overwegingen. 

Lenalidomide-geïnduceerde diarree

Lenalidomide-geïnduceerde diarree kan nog lang na start van de behandeling ontstaan. Verminder de inname van vet (tot 20% van de totale calorie-intake).

Overweeg colestyramine (Questran), maximaal 4-6 dd 4 gram (=1 sachet) >4 uur voor en na lenalidomide-inname. Alternatief is colesevalam (Cholestachel) tot maximaal 6 keer per dag 625 mg >4 uur voor en na lenalidomide-inname, in te nemen samen met de voeding. 

Zie behandelrichtlijn multipel myeloom voor overige overwegingen. 

 

Ga terug naar de MM homepage of lees meer over MM:

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.