Eerstelijnsbehandeling MM

Algemeen

• Bepaal of er sprake is van de diagnose multipel myeloom met 'myeloma defining event'
• Bepaal de R-ISS en bij oudere patiënten ook de IMWG frailty score, gezien de prognostische waarde m.b.t. therapie-gerelateerde toxiciteit en algehele over­leving. Zie Risicoclassificatie MM

Studies

Het heeft de voorkeur om patiënten, indien mogelijk, te behandelen in studieverband. Verwijs zo nodig naar een ziekenhuis in de regio. 

Open voor inclusie

Behandeling buiten studieverband: patiënt <70 jaar én kandidaat autologe SCT

De behandeling bestaat achtereenvolgens uit remissie-inductie, verzameling stam­cellen, HDM en autologe SCT, consolidatie- en onderhoudsbehandeling. 

Remissie-inductie

• Daratumumab in combinatie met bortezomib - lenalidomide - dexamethason (Dara-VRd): 4 kuren à 4 weken
• Bij optreden van polyneuropathie: bortezomib naar één keer per week en daarna eventueel dosisreductie
• Bij progressie onder Dara-VRd: overweeg carfilzomib of pomalidomide, eventueel in overleg met hematoloog consultverlenend centrum

Verzameling stamcellen

• Na de 4^e Dara-VRd kuur volgt de stamcel­mobilisatie­kuur met cyclo­fosfa­mide (2 g/m²) inclusief hydratie en mer­capto­ethaan­sulfon­zuur + G-CSF 10 µg/kg/dag gevolgd door stamcel­collectie. Overweeg on demand plerixafor bij daratumumab bevattende inductie
• Verzamel stamcellen voor 2 autologe SCT's (≥4 miljoen CD34 positieve cellen/kg post cryo) bij indicatie tandem autologe SCT en/of als ingeschat wordt dat patiënt op grond van leeftijd (<67 jaar) en/of co-morbiditeit in aanmerking komt voor een tweede autologe SCT bij recidief ziekte

HDM en autologe SCT

• Hoge dosis melfalan (200 mg/m²) en autologe SCT^*
• Bij GFR <40 ml/min dosisreductie naar 140 mg/m². Bereken zo nodig de 24 uurs kreatinine klaring!
• Beleid Radboudumc ten aanzien van terugverwijzen patiënten (indien geen overplaatsing op dag +1):
  • Na ontslag eerste poliklinische controle in Radboudumc
  • Indien autologe SCT gevolgd door consolidatiebehandeling: 
    • Radboudumc verwijst patiënt binnen 3 weken terug
    • Verwijzend ziekenhuis start consolidatiebehandeling
  • Indien autologe SCT gevolgd door onderhoudsbehandeling: 
    • Radboudumc verwijst patiënt voor dag +60 terug
    • Verwijzend ziekenhuis start onderhoudsbehandeling
  • Op de tijdstippen 6 en 12 maanden na autologe SCT is er vanuit het Radboudumc nog een telefonisch consult

Consolidatiebehandeling

• 2 aanvullende Dara-VRd kuren
• Start na hematologisch herstel, binnen 3 maanden na de autologe SCT

Onderhoudsbehandeling

• Onderhoudsbehandeling met lenalidomide^*
• Dosering: 10 mg, dag 1-21/28 dagen tot progressie/recidief ziekte of niet te verdragen bijwerkingen

^* Bij patiënten <70 jaar met del(17p) bij FISH analyse van gezuiverde plasma­cellen met een cut-off van 20% van de onderzochte kernen. Overleg in andere hoog-risico situaties (bijvoorbeeld plasmacel­leukemie) met het consultverlenend centrum. 

Behandeling buiten studieverband: oudere patiënt of geen kandidaat autologe SCT

Indien fit volgens IMWG frailty score

• Daratumumab - lenalidomide - dexamethason (Dara-Rd) tot aan progressie

Alternatieve schema's:

• Daratumumab - melfalan - prednisolon - bortezomib (Dara-MPV):
  • 9 kuren à 6 weken (totale duur 12 maanden)
  • Continueren met daratumumab monotherapie tot aan progressie
  • Te verkiezen boven Dara-RD bij GFR <30 ml/min
• Melfalan - prednisolon - bortezomib (MPV):
  • 9 kuren à 6 weken (totale duur 12 maanden)
• Lenalidomide - dexamethason (Rd): 
  • 18 kuren à 4 weken (totale duur 18 maanden)
  • Eventueel continueren tot progressie bij het minimaal bereiken van een ‘zeer goede partiële respons’ (VGPR) en het ontbreken van klinisch significante bijwerkingen

Indien intermediate fit of ‘frail’ volgens IMWG frailty score

• Dara-Rd tot aan progressie
• Alternatieven (zie onderstaande overwegingen):
  • Dara-MPV
  • MPV
  • Rd

Pas dosis of interval aan. Pas daratumumab niet aan. Zie Leeftijd en co-morbiditeit aangepaste dosering

Overwegingen bij de keuze tussen Dara-Rd, Dara-MPV, MPV of Rd (naast fitheid)

• Effectiviteit:
  • Gezien de substantieel langere PFS (+26 maanden) heeft Dara-RD de voorkeur boven Dara-MPV
  • Gezien de significant langere PFS en PFS2 bij behandeling met Dara-MPV versus MPV heeft Dara-MPV de voorkeur boven MPV
• Bij een nierfunctiestoornis, gedefinieerd als een kreatinineklaring <30 ml/minuut, heeft een proteasoom inhibitor-bevattend regime de voorkeur en wordt dus Dara-MPV of MPV geadviseerd
• Bij hoog risico-classificatie (gedefinieerd als aanwezigheid van del(17p) en/of t(4;14) en/of t(14;16) bij FISH analyse van gezuiverde plasmacellen) is de voorkeur voor Dara-MPV of Dara-Rd nog niet duidelijk
• Bij het bestaan van polyneuropathie heeft een schema met bortezomib niet de voorkeur
• Voorkeur voor geheel orale behandeling (Rd) versus gedeeltelijk subcutane behandeling (Dara-Rd, Dara-MPV, VRd en MPV)
• Behandeling tot aan progressie (Dara-Rd, Dara-MPV en Rd) of gelimiteerd bij wens therapievrije periode (tot 9 kuren in geval van MPV of 18 kuren in geval van Rd)

Dosering lenalidomide - dexamethason (Rd)

• Lenalidomide: 25 mg per os, dag 1-21/28 dagen
• Dexamethason: 40 mg per os, dag 1, 8, 15 en 22
• Bij niet fitte patiënt of >75 jaar dexamethason 20 mg i.p.v. 40 mg. Pas dosis lenalidomide aan bij kreatinine klaring <50 ml/min
• Bij  intermediate-fitte en frail patiënten na 9 kuren de dexamethason staken en de dosering lenalidomide verlagen naar 10 mg. Dit is niet bewezen voor Dara-Rd

Ga terug naar de MM homepage of lees meer over MM:

• Diagnostiek
• Classificatie
• Risicoclassificatie
• Behandeling
• Respons criteria
• Follow up
• Richtlijnen en literatuur
• Beheer en wijzigingenhistorie

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.