Invasieve schimmelinfecties
Kenmerken
Kenmerken infectie met Aspergillus bij neutropene patiënten:
- Betreft angioinvasieve infectie
- Radiologische kenmerken afhankelijk van timing: nodus +/- halo sign (=vroeg), crescent en cavitatie (=laat), recent zijn consolidaties toegevoegd aan de EORTC criteria
- Galactomannan in bloed en BAL betrouwbaar
Kenmerken infectie met Aspergillus bij niet-neutropene patiënten:
- Betreft luchtweginvasieve infectie (vaak niet angioinvasief)
- Radiologische kenmerken passend bij bronchopneumonie, onder ander centrilobulaire noduli en tree-in-bud fenomeen, vaak ontbreken halo sign
- Galactomannan in bloed niet betrouwbaar, maar in BAL wel betrouwbaar
Kenmerken infectie met mucormycosis:
- Betreft angioinvasieve infectie
- Radiologische kenmerken die vaker optreden dan bij invasieve Aspergillose: reversed halo sign en multipele nodi (≥19)
- Galactomannan in bloed en BAL negatief
Diagnostiek
Tijdens de neutropene fase van intensieve chemotherapie bij acute leukemie en allogene SCT wordt buiten studieverband een diagnostiek gedreven (pre-emptieve) aanpak gehanteerd.
Twee keer per week monitoring van serum galactomannan (Aspergillus antigeen).
Indicaties voor het verrichten van een low-dose CT-scan thorax en eventueel CT-scan sinussen bij verdenking op een invasieve schimmelinfectie:
- Persisterende neutropene koorts >2 dagen ondanks breedspectrum antibiotica of een nieuwe episode van neutropene koorts na eerder koortsvrij te zijn geworden
- Verhoogd serum Aspergillus antigeen ≥0,5
- Sputumkweek positief voor een filamenteuze schimmel
- Kliniek passend bij invasieve schimmelinfectie van long of sinussen
- Gebruik van steroïden of andere anti-inflammatoire middelen. Overweeg om laagdrempelig CT-scan te verrichten omdat kliniek gemaskeerd wordt
Indeling bij invasieve aspergillose bij neutropene patiënten (EORTC/MSG)
Medicatie bij pulmonale schimmelinfectie met onbekende verwekker en/of in afwachting van diagnostiek
Opties:
- Posaconazol (geen CNS penetratie) of
- Isavuconazol (voorkeur bij levertestafwijkingen (3*ULN), verlengde QT tijd en/of intolerantie) of
- Ambisome (bij verdenking invasieve mucormycose, d.w.z. radiologische verdenking mucormycose, bijvoorbeeld reversed halo-sign, multipele nodi of doorbraak IMD onder aspergillus gerichte profylaxe)
Dosering posaconazol:
- Oraal (tablet): oplaaddosis 1 dag 2 dd 300 mg, waarna 1 dd 300 mg
- Intraveneus (alleen via CVC): oplaaddosis 1 dag 2 dd 300 mg, waarna 1 dd 300 mg
- Controleer dalspiegel 3 tot 4 dagen na start (streefwaarde 3-4 mg/l). Daarna wekelijks controleren
- Geen rol voor suspensie
Dosering isavuconazol:
- Oraal (tablet): oplaaddosis 2 dagen 3 dd 200 mg, waarna 1 dd 200 mg
- Intraveneus: oplaaddosis 2 dagen 3 dd 200 mg, waarna 1 dd 200 mg
- Geen evidence voor monitoring dalspiegels
Dosering ambisome: 5 mg/kg i.v. (dosis afronden op 50 mg).
Medicatie bij invasieve Aspergillose (possible/probable/proven)
Algemeen:
- Geen rol voor combinatietherapie (azool + echinocandine)
- Standaard beleid:
- Eerste keus: posaconazol of isavuconazol
- Tweede keus: voriconazol
- Beleid bij specifieke situaties:
- Cerebrale laesies: eerste keus voriconazol (geen rol voor posaconazol of ambisome)
- Ibrutinib en ruxolitinib: eerste keus isavuconazol (i.v.m. interacties)
- Venetoclax: eerste keus posaconazol
- Azool resistentie of salvage therapie: zie medicatie bij aangetoond azool-resistente invasieve Aspergillose
Dosering posaconazol:
- Oraal (tablet): oplaaddosis 1 dag 2 dd 300 mg, waarna 1 dd 300 mg
- Intraveneus (alleen via CVC): oplaaddosis 1 dag 2 dd 300 mg, waarna 1 dd 300 mg
- Controleer dalspiegel 3 tot 4 dagen na start (streefwaarde 3-4 mg/l). Daarna wekelijks controleren
- Geen rol voor suspensie
Dosering isavuconazol:
- Oraal (tablet): oplaaddosis 2 dagen 3 dd 200 mg, waarna 1 dd 200 mg
- Intraveneus: oplaaddosis 2 dagen 3 dd 200 mg, waarna 1 dd 200 mg
- Geen evidence voor monitoring dalspiegels
Dosering voriconazol:
- Intraveneus: 2 dd 6 mg/kg (op dag 1) gevolgd door 2 dd 4 mg/kg. Dosis afronden op 50 mg
- Oraal: 2 dd 400 mg (op dag 1) gevolgd door 2 dd 300 mg (bij gewicht <40 kg: 2 dd 200 mg)
- Controleer dalspiegel eenmalig 3 tot 4 dagen na start behandeling (streefwaarde 1,5-4 mg/l; bij CNS betrokkenheid: >2 mg/l). Daarna dalspiegel alleen controleren bij vermoeden falen profylaxe of optreden toxiciteit
Duur:
- Tot resolutie van klinische symptomen en minimaal stabilisatie radiologie
- Minimaal tot 2 weken na herstel neutropenie
- Minimaal 6 weken bij persisteren neutropenie of continuering van immuunsuppressiva
Medicatie bij aangetoond azool-resistente invasieve Aspergillose
Ambisome 3 mg/kg i.v. (dosis afronden op 50 mg).
Onderhoudsbehandeling met posaconazol:
- Oraal (tablet): oplaaddosis 1 dag 2 dd 300 mg, waarna 1 dd 300 mg
- Intraveneus (alleen via CVC): oplaaddosis 1 dag 2 dd 300 mg, waarna 1 dd 300 mg
- Controleer dalspiegel 3 tot 4 dagen na start (streefwaarde 3-4 mg/l). Daarna wekelijks controleren
Duur:
- Tot resolutie van klinische symptomen en minimaal stabilisatie radiologie
- Minimaal tot 2 weken na herstel neutropenie
- Minimaal 6 weken bij persisteren neutropenie of continuering van immuunsuppressiva
Medicatie en interventie bij invasieve mucormycose
Overweeg chirurgische resectie.
Ambisome 5 mg/kg i.v. (dosis afronden op 50 mg).
Onderhoudsbehandeling met posaconazol (geen CNS penetratie) of isavuconazol (voorkeur bij levertestafwijkingen (3*ULN), verlengde QT tijd en/of intolerantie).
Dosering posaconazol:
- Oraal (tablet): oplaaddosis 1 dag 2 dd 300 mg, waarna 1 dd 300 mg
- Intraveneus (alleen via CVC): oplaaddosis 1 dag 2 dd 300 mg, waarna 1 dd 300 mg
- Controleer dalspiegel 3 tot 4 dagen na start (streefwaarde 3-4 mg/l). Daarna wekelijks controleren
- Geen rol voor suspensie
Dosering isavuconazol:
- Oraal (tablet): oplaaddosis 2 dagen 3 dd 200 mg, waarna 1 dd 200 mg
- Intraveneus: oplaaddosis 2 dagen 3 dd 200 mg, waarna 1 dd 200 mg
- Geen evidence voor monitoring dalspiegels
Duur:
- Minimaal tot 6 weken na herstel neutropenie
- Minimaal 3 maanden bij persisteren neutropenie of continuering van immuunsupressiva
PJP
Diagnostiek
Om de diagnose PJP te kunnen stellen dient de uitslag van de PCR PCP gecorreleerd te worden aan onderstaande kenmerken:
- Immunologisch risico-profiel
- Klinische verdenking
- Alternatieve verklaring
- Beta-D-glucan: PJP uitgesloten indien negatief
Indeling
- 'Probable':
- Klinisch verdacht
- Geen alternatieve diagnose
- PCR PCP significant in BAL en/of sputum*
- 'Possible':
- Klinisch atypisch
- Geen alternatieve diagnose
- PCR PCP significant in BAL en/of sputum*
- 'Possible':
- Klinisch atypisch
- Alternatieve diagnose
- PCR PCP niet significant in BAL en/of sputum*
- Beta-D-glucan positief
* Duiding positiviteit PCR PCP aan de hand van Ct-waarde in overleg met medisch microbioloog.
Medicatie
Co-trimoxazol 3 dd 1920 mg i.v. gedurende minimaal 14 en maximaal 21 dagen; bij ontwikkeling van of hoog risico op cytopenie start folinezuur 15 mg p.o. 2 keer per week, maar pas na goede klinische respons op co-trimoxazol therapie.
Alternatieven:
- Primaquine 1 dd 30 mg p.o. gedurende 21 dagen plus clindamycine. Dosis clindamycine is afhankelijk van lichaamsgewicht:
- ≥60 kg: 4 dd 600 mg i.v. of 4 dd 450 mg p.o.
- <60 kg: 4 dd 450 mg i.v. of 4 dd 300 mg p.o.
- Atovaquon 2 dd 750 mg p.o. gedurende 21 dagen (alleen in overleg en bij respiratoir sufficiënte patiënten)
- Penthamidine 1 dd 4 mg/kg i.v. gedurende 14 dagen (nadeel: veel systemische toxiciteit)
Aanvullende medicatie
Bij pO2 <9 kPa prednisolon toevoegen:
- Dag 1-5: 2 dd 40 mg
- Dag 6-10: 2 dd 20 mg
- Dag 11-14: 1 dd 20 mg
Ga terug naar de Infectieprotocol homepage of lees meer over het infectieprotocol:
- Inleiding
- Screening, monitoring en diagnostiek
- Antimicrobiële profylaxe per behandeling
- Bacteriën, gisten, parasieten, schimmels, virussen
- Richtlijnen en literatuur
- Beheer en wijzigingenhistorie
Ga terug naar de homepage Behandelprotocollen.