Algemeen
Omdat de meeste patiënten met een door chemotherapie geïnduceerde neutropenie (granulocyten <0,5*109/l), ondanks antimicrobiële profylaxe, koorts ontwikkelen en een infectie meestal de verklaring hiervoor is, is het noodzakelijk om empirisch antimicrobiële therapie met breed-spectrum antibiotica zo spoedig mogelijk in te stellen, d.w.z. binnen 1 uur.
Koorts (gedefinieerd als zijnde een axillair gemeten eenmalige temperatuur ≥38,5°C) tijdens neutropenie kan als volgt geclassificeerd worden:
- Een microbieel gedefinieerde infectie (MDI)
- Een klinisch gedefinieerde infectie (CDI)
- Koorts van niet-infectieuze origine, waaronder bijwerkingen van geneesmiddelen, bloedtransfusies en dergelijke
- Onverklaarde koorts (UF) als er geen oorzaak gevonden wordt
Diagnostiek
- Bloedkweken (perifeer en CVC; bij CVC alleen aerobe fles)
- X-thorax (op indicatie)
- Overige kweken (op indicatie)
Medicatie
Ceftazidim 2 g 3 dd i.v.
Bij bekende allergie voor ceftazidim, intolerantie voor ceftazidim of recent (<1 week) gekoloniseerd met ceftazidim resistente Gram-negatieve staaf (zoals Escherichia coli, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) en geen succesvolle eradicatie door gebruik van antimicrobiële profylaxe, vervangen door:
Meropenem 1 g 3 dd i.v.
Overleg met medisch microbioloog ten aanzien van eventueel inzetten van ceftazidime / avibactam bij carbapenemase resistente micro-organismen.
Klik HIER voor het flowschema resistente gram negatieve bacterien.
Dreigende septische shock of ARDS
Definitie
Hypotensie blijkende uit RR systolisch <90 mm Hg of RR diastolisch <50 mm Hg én tekenen van hypoperfusie of respiratoire verschijnselen.
Tekenen van hypoperfusie:
- Oligurie/anurie
- Mentale veranderingen
- Verhoogd lactaat
Respiratoire verschijnselen:
- Klinisch of radiologisch tekenen van longoedeem.
- Ademhalingsfrequentie >20 keer/min met in ABG een PaO2 <10 kPa
Medicatie
Prednisolon (DAF) 100 mg 2 dd i.v. gedurende 3 dagen.
Snel afbouwen op geleide kliniek 50 mg 2 dd, 25 mg 2dd, 25 mg 1dd in 3 dagen.
Modificatie van empirische therapie bij >3 dagen koorts
Criteria voor modificatie
Initiële infectie:
- Klinische achteruitgang
- Progressie
- Ceftazidim resistente Gram-negatieve staaf
- Persisterende bacteriemie
Nieuwe infectie:
- Nieuwe MDI
- Nieuwe CDI
- Nieuwe klinische symptomen
- Nieuwe koorts
Niet bacteriële infectie:
- Gistinfectie – candida
- Schimmelinfectie – filamenteus
- Schimmelinfectie – Pneumocystis
- Virale infectie
Beleid
Bij persisterende koorts met klinische verslechtering onder ceftazidim:
- Doorbraak ESBL/BRMO onder ceftazidim is zeer zeldzaam (eigen data)
- Frequent:
- Enterococcen (zeker bij mucositis/NEC)
- Gram-positieve staven (o.a. Rothia)
- (Coagulase negatieve stafylococcen)
Medicatie
- Toevoegen teicoplanine in afwachting van bloedkweken. Als negatief na 2-3 dagen teicoplanine staken
- Switch naar meropenem alleen bij septische shock
Staken empirische behandeling
De therapie kan gestaakt worden indien alle kweken negatief zijn en de patiënt 3 dagen koorts- en symptoomvrij is. Bij CDI of MDI en koorts- en symptoomvrij stoppen na 7 dagen.
Herstart antibacteriële profylaxe indien patiënt nog tenminste 7 dagen neutropeen (granulocyten <0,5*109/l) is.
Koorts na cellulaire therapie
Patiënten ontvangen bij ontslag een recept voor antibiotica voor thuis, waarmee direct gestart dient te worden bij temperatuur >38,5 °C.
Medicatie
- Amoxicilline 3 dd 750 mg p.o.
- Bij allergie voor amoxicilline:
- Bij autologe SCT en CAR-T-celtherapie: claritromycine 2 dd 500 mg p.o.
- Bij allogene SCT: levofloxacine 1 dd 500 mg p.o. (gezien interacties bij claritromycine)
Ga terug naar de Infectieprotocol homepage of lees meer over het infectieprotocol:
- Inleiding
- Screening, monitoring en diagnostiek
- Antimicrobiële profylaxe per behandeling
- Bacteriën, gisten, parasieten, schimmels, virussen
- Richtlijnen en literatuur
- Beheer en wijzigingenhistorie
Ga terug naar de homepage Behandelprotocollen.