Behandeling chronische GvHD

Algemeen

Gezien het ontbreken van onomstreden bewijs uit studies en de literatuur dient de behandeling zoveel mogelijk in studieverband plaats te vinden. Met name voor behandeling in de tweede en verdere lijn is weinig tot geen bewijs voor een specifieke behandeling. De keuze wordt daarom nogal eens gebaseerd op de mening van experts. Verwijs patiënten, indien opportuun, naar elders voor deelname aan studies.

De keuze van behandeling hangt af van de ernst van de chronische GvHD (cGvHD):

• Milde cGvHD:
  • Er wordt in principe gebruik gemaakt van topicale middelen
• Matig/ernstige cGvHD:
  • Corticosteroïden (prednisolon 1 mg/kg)
  • Herstart of continuering van een calcineurineremmer kan overwogen worden, maar er is geen bewijs voor extra effectiviteit
  • Optioneel: continueren of herstart ciclosporine 2 dd 100 mg (of tacrolimus 2 dd 1,5 mg). Bij voldoende respons eerst de steroïden afbouwen

Criteria start tweedelijnsbehandeling

Patiënten komen in aanmerking voor tweedelijnsbehandeling indien er sprake is van:

• Progressie ondanks behandeling met prednisolon 1 mg/kg per dag gedurende minstens 2 weken
• Stabiele ziekte ondanks behandeling met prednisolon >0,5 mg/kg per dag gedurende minstens 1 maand
• Uitblijven van respons na 1 maand standaard behandeling
• Niet kunnen afbouwen van prednisolon <1 mg/kg per dag na 2 maanden na start
• Significante toxiciteit van de behandeling

Zie Respons criteria chronische GvHD voor de definiëring van de respons. 

Therapie per orgaansysteem

Huid

• Score 1:
  • Eerste lijn: topicaal corticosteroïden (triamcinolon crème 0,1% 2 dd)
  • Tweede lijn: PUVA (oraal psoraleen) of UVB
  • Derde lijn: topicaal tacrolimus (Protopic 0,1% 2 dd)
• Score 2-3:
  • Eerste lijn: corticosteroïden (prednisolon 1 mg/kg, i.v. of oraal), met of zonder:
    • Ciclosporine of tacrolimus: continueren of herstarten in een dosis van respectievelijk 2 dd 100 mg of tacrolimus 2 dd 1,5 mg oraal
    • Additieve maatregelen: topicaal corticosteroïden en/of PUVA of UVB (sparen systemische corticosteroïden)
  • Tweede en verdere lijnen: 
    • Inflammatoire afwijkingen:
      • Tweede lijn: ruxolitinib 2 dd 10 mg
      • Derde en verdere lijnen: 
        • Ibrutinib 1 dd 420 mg (FDA approved)
        • Rituximab (4 wekelijkse giften) plus lage dosis TKI (imatinib/nilotinib)
        • Methotrexaat 1 keer/week dosis 5-10 mg/m²
    • Fibrotische/sclerodermateuze afwijkingen:  
      • Tweede lijn:
        • Methotrexaat: 1 keer/week dosis 5-10 mg/m²
        • Rituximab (4 wekelijkse giften) plus lage dosis TKI (imatinib/nilotinib)
      • Derde en verdere lijnen:
        • Ruxolitinib 2 dd 10 mg
        • Ibrutinib 1 dd 420 mg (FDA approved)

Mond

• Topicale behandeling:
  • Eerste lijn: dexamethason mondspoeling 1 mg/ml 4 dd 2,5 ml, niet doorslikken
  • Tweede lijn: tacrolimus 0,1% in hypromellose 20%, 2 dd met vinger lokaal in mond aanbrengen, nadien half uur niet eten of drinken
  • Derde lijn: ciclosporine mondspoeling 100 mg/ml, 2 dd 1-2 ml, niet doorslikken
  • Vierde lijn: triamcinolon mondgel 0,1% in hypromellose 20%, 2 dd met vinger lokaal in mond aanbrengen, nadien half uur niet eten of drinken

Ogen

• Topicale behandeling:
  • Eerste lijn: dexamethason oogdruppels 1% 4 dd
  • Tweede lijn: ciclosporine oogdruppels 0,1% 2 dd
  • Derde lijn: tacrolimus zalf (Protopic) 0,1%, 2 dd lokaal aanbrengen
  • Vierde lijn: serum oogdruppels
• Supportieve behandeling:
  • Duratears: onbeperkt
  • Vidisic ooggel
  • Overwegen: scleralenzen

Genitaliën

• Topicale behandeling:
  • Eerste lijn:
    • Clobetasol gel 0,05% 2 dd gedurende 5 dagen, daarna 5 dagen niet, 4 dagen wel, 4 dagen niet, etc.
    • Alternatief: bethamethason diproprionaat gel of zalf 0,05% 1-2 dd
  • Tweede lijn: tacrolimus zalf (Protopic) 0,1%, 2 dd lokaal aanbrengen
• Verwijzing naar gynaecoloog in verband met lange termijn complicaties zoals stricturen en stenose

Tractus digestives (matig/ernstig)

• Eerste lijn: corticosteroïden (prednisolon 1 mg/kg, i.v. of oraal), met of zonder:
  • Ciclosporine of tacrolimus: continueren of herstarten in een dosis van respectievelijk 2 dd 100 mg of tacrolimus 2 dd 1,5 mg oraal
  • Additieve maatregelen: orale glucocorticoïden (sparen systemische corticosteroïden): budesonide 9 mg/dag
• Tweede lijn: ruxolitinib 2 dd 10 mg
• Derde en verdere lijnen:
  • Ibrutinib 1 dd 420 mg (FDA approved)
  • Mycofenolaat mofetil 3 dd 750-1000 mg 

Lever (matig/ernstig)

• Eerste lijn: corticosteroïden (prednisolon 1 mg/kg, i.v. of oraal), met of zonder ursodeoxycholzuur 8-10 mg//kg per dag oraal
• Tweede lijn: ruxolitinib 2 dd 10 mg
• Derde lijn: mycofenolaat mofetil 3 dd 750-1000 mg

Musculoskeletaal (matig/ernstig)

• Eerste lijn: corticosteroïden (prednisolon 1 mg/kg, i.v. of oraal), met of zonder ciclosporine of tacrolimus (continueren of herstarten in een dosis van respectievelijk 2 dd 100 mg of tacrolimus 2 dd 1,5 mg oraal)
• Tweede lijn:
  • Methotrexaat: 1 keer/week dosis 5-10 mg/m²
  • Bij eosinofiele fasciïtis is imatinib 1 dd 100-200 mg ook en optie
• Derde lijn:
  • Ruxolitinib 2 dd 10 mg
  • Rituximab (4 wekelijkse giften)
  • Mycofenolaat mofetil 3 dd 750-1000 mg 

Long (altijd matig/ernstig)

• Eerste lijn:
  • Corticosteroïden (methylprednisolon 3 dagen 1000 mg) waarna 1 mg/kg, i.v. of oraal gedurende 2 weken gevolgd door afbouw
  • Additieve maatregelen ('FAM'):
    • Formoterol/beclomethason (Foster)
    • Azitromycine 3 keer/week 250-500 mg (preventie recidiverende infecties en immuunmodulerend)
    • Montelukast (Singulair) 1 dd 10 mg (leukotrieën antagonist)
  • Corticosteroïd sparende therapie: ciclosporine of tacrolimus (continueren of herstarten in een dosis van respectievelijk 2 dd 100 mg of tacrolimus 2 dd 1,5 mg oraal)
• Tweede lijn:
  • Rituximab in combinatie met:
    • Ruxolitinib 2 dd 10 mg
    • Imatinib 1 dd 100-200 mg
    • Ibrutinib 1 dd 420 mg
    • Mycofenolaat mofetil 3 dd 750-1000 mg

Ga terug naar de homepage Graft versus host disease.

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.