Flowchart EBV infectie categorie
Flowchart polymorf PTLD en monomorf PTLD DLBCL subtype
Risicofactoren
Risicofactoren zijn:
- Leeftijd >60 jaar
- Verhoogd LDH
- Ann Arbor stadium III en IV
- >1 extra-nodale laesie
Bij patiënten met risicofactoren moet men extra alert zijn en eventueel sneller overgaan naar behandeling met rituximab of rituximab in combinatie met chemotherapie.
Reductie van immuunsuppressie (RIS)
Het beleid ten aanzien van RIS wordt bepaald door de behandelend nefroloog. Onderstaande richtlijn uit de literatuur (Parker, BJH, 2010), kan hierbij als hulpmiddel gebruikt worden.
- ‘Limited disease’:
- 25% reductie van immuunsuppressie
- ‘Extensive disease’ en ‘critically ill’:
- Stop alle immuunsupressie m.u.v. 7,5-10 mg prednisolon per dag
- ‘Extensive disease’ en ‘not critically ill’:
- Stop azathioprine / mycofenolaat mofetil (MMF)
- Ga door met prednisolon 7,5-10 mg per dag naast eventueel een calcineurine remmer (tacrolimus / ciclosporine) of mTOR remmer (everolimus / sirolimus)
Als immuunreconstitutie niet te verwachten is (laag CD4 en CD8 post in vivo T-cel depletie), dan zal RIS of stoppen met immuunsuppressie niet werken en is er een hoog risico op falen op rituximab monotherapie.
RIS leidt in 20-80% van de gevallen tot regressie van de tumor. Bij afbouwen van immuunsuppressie moet vanwege een reëel risico op rejectie (ca. 30%) wekelijks de nierfunctie gecontroleerd worden.
Of RIS effectief is wordt bepaald door afname van de tumormassa, verlaging van het LDH en het verdwijnen van constitutionele symptomen. Meestal is er binnen 2-4 weken effect te verwachten.
Er is geen verschil in behandeling van EBV positieve en EBV negatieve tumoren.
Beleid indien RIS niet effectief
Overwegingen:
- Bij patiënten met Ann Arbor stadium I moet chirurgische resectie of radiotherapie overwogen worden
- Bij patiënten met een lage IPI die falen op alleen afbouwen van immuunsupressie zou er behandeld kunnen worden met rituximab
- Bij patiënten met een lage IPI die falen op rituximab en patiënten met hoog risico moet overwogen worden om direct over te gaan naar een combinatie van rituximab en chemotherapie
Ga terug naar de PTLD post niertransplantatie homepage of lees meer:
Ga terug naar de homepage EBV reactivatie en PTLD.
Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.