ga naar hoofdinhoud
Informatie voor zorgverleners Behandelprotocollen Chronische lymfatische leukemie (CLL) Recidief / refractaire CLL

Diagnostiek

Voor start van een nieuwe lijn van behandeling dient cytogenetica t.b.v. aanwezig­heid (del)17P en TP53 mutatie opnieuw verricht te worden.

Studies

Het heeft de voorkeur om patiënten, indien mogelijk, te behandelen in studieverband.

Zie Studieprotocollen CLL voor de lopende studies in de regio.

Zie website HOVON voor een overzicht van de LLPC ('Lunenburg Lymphoma Phase I/II Consortium') geassocieerde studies die elders in het land lopen.

Behandeling buiten studieverband

Indien vroeg recidief, refractaire ziekte of recidief met del(17p) of TP53 mutatie

Deze groep heeft een zeer slechte prognose. Orienteer daarom ook op beschikbare behandelingen in studie­verband buiten de regio.

  • Indien eerstelijnsbehandeling met chemo-immunotherapie:
    • Acalabrutinib of 
    • Ibrutinib of
    • Ven-R (venetoclax - rituximab)
  • Indien eerstelijnsbehandeling met BTK-remmer:
    • Ven-R (venetoclax - rituximab). De BTK-remmer dient pas gestopt te worden nadat de venetoclax ramp up is afgerond om tumor flare te voorkomen
  • Indien eerstelijnsbehandeling met Ven-O (venetoclax - obinutuzumab)
    • Ibrutinib of
    • Acalabrutinib of
    • Zanubrutinib of
    • Ven-R (venetoclax - rituximab; indien recidief >2 jaar na eerdere behandeling met venetoclax)
  • Indien dubbel exposed, maar niet refractair:
    • Overweeg switch doelgerichte therapie (van BTK remmer naar Ven-R of andersom)
  • Indien dubbel exposed en refractair:
    • Idelalisib-rituximab of 
    • Overweeg CIT indien nog niet eerder gegeven (en geen del(17p) of TP53 mutatie)

Overweeg consolidatie met allogene SCT, indien met bovenstaande behandelopties een remissie bereikt wordt. 

Indien del(17p) en TP53 mutatie afwezig

Situatie Aanbevolen behandeling
Recidief tenminste 6 jaar na FCR, tenminste 4 jaar na BR of ten minste 2 jaar na chloorambucil bevattende therapie:
  • Eerste keus:
    • Ven-R (venetoclax - rituximab)
  • Tweede keus: 
    • Indien fit: BR70 (bendamustine - rituximab)
    • Indien niet fit: Chl-R (chloorambucil - rituximab)
  • Derde keus:
    • Acalabrutinib of 
    • Ibrutinib of
    • Zanubrutinib

Toelichting ibrutinib, acalabrutinib en venetoclax

Moederprotocollen

Bovengenoemde moederprotocollen zijn alleen te raadplegen via het netwerk van het Radboudumc en worden met de regio afgeschermd gedeeld via een Zenya.

Dosisaanpassingen

Zie protocol Dosisaanpassingen bij interacties voor het te hanteren beleid bij gebruik in combinatie met bepaalde geneesmiddelen.

Overwegingen venetoclax

De startdosis is 20 mg venetoclax eenmaal daags gedurende 7 dagen. De dosis moet gedurende een periode van 5 weken geleidelijk worden opgehoogd naar de aanbevolen dagelijkse dosis van 400 mg. Tevoren inschatting op risico tumorlysis en daarbij te nemen maatregelen inclusief indicatie voor klinisch opstarten en dosisophoging. Zie ook protocol Tumorlysis syndroom.

Raadpleeg richtlijn / aanbevelingen van HOVON CLL werkgroep. Zie Richtlijnen en literatuur.

Overwegingen voor allogene SCT

  • Patiënten met:
    • een del(17p) of TP53-mutatie en 
    • een recidief of refractair na chemo-immuno­therapie én recidief of refractair na een kinaseremmer (acalabrutinib, ibrutinib, zanubrutinib) of venetoclax
  • Patiënten met:
    • een lage kans op 2-jaar NRM en
    • een recidief of refractair na chemo-immuno­therapie én recidief of refractair na een kinaseremmer (acalabrutinib, ibrutinib, zanubrutinib) of venetoclax
  • Patiënten met:
    • een lage kans op 2-jaar NRM en
    • een del(17p) of TP53 mutatie en
    • een recidief of refractair na een kinaseremmer (acalabrutinib, ibrutinib, zanubrutinib) of venetoclax
  • Patiënten die refractair zijn op zowel een kinaseremmer (acalabrutinib, ibrutinib, zanubrutinib) als venetoclax
  • Patiënten met een klonaal gerelateerde Richterse transformatie naar DLBCL

 

Ga terug naar de CLL homepage of lees meer over CLL:

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.