Specificatie behandeling en evaluatie AML

Behandeling met remissie-inductiekuren (volgens standaardarm)

Beleid

Indien fit en ≤60 jaar:

• Kuur 1:
  • Daunorubicine 60 mg/m² dag 1 t/m 3
  • Cytarabine 200 mg/m² dag 1 t/m 7
• Kuur 2 met antracyclines:
  • Daunorubicine 60 mg/m² dag 1 t/m 3
  • Cytarabine 2 dd 1000 mg/m² dag 1 t/m 6
• Kuur 2 zonder antracyclines: 
  • Cytarabine 2 dd 1000 mg/m² dag 1 t/m 6

Indien fit en >60 jaar:

• Kuur 1:
  • Daunorubicine 60 mg/m² dag 1 t/m 3
  • Cytarabine 200 mg/m² dag 1 t/m 7
• Kuur 2:
  • Cytarabine 2 dd 1000 mg/m² dag 1 t/m 6

Indien minder fit / co-morbiditeit en >60 jaar: 

• Kuur 1:
  • Daunorubicine 60 mg/m² dag 1 t/m 3
  • Cytarabine 100-200 mg/m² dag 1 t/m 7
• Kuur 2:
  • Cytarabine 2 dd 500-1000 mg/m² dag 1 t/m 3

Respons evaluatie

Respons evaluatie (beenmergaspiraat en cristabiopt) conform de behandelrichtlijn AML. Zie pagina Richtlijnen en literatuur.

Behandeling met HMA

Azacitidine

Doseringsschema’s:

• Azacitidine 75 mg/m², 7 dagen per 28 dagen of
• Azacitidine 75 mg/m², 5 plus 2 dagen per 28 dagen

Procedure evaluatie en plannen volgende kuren: 

• In principe doorgaan met behandeling zonder oponthoud tot bereiken MLFS/CR/CRi
• Na uiterlijk 5-6 kuren respons evaluatie (beenmergaspiraat en crista­biopt)
• Opties bij bereiken MLFS/CR/CRi bij ernstige cytopenie:
  • Dosisreductie:
    • Azacitidine 75 mg/m², 5 dagen per 28 dagen
    • Azacitidine 50 mg/m², 7 dagen per 28 dagen
  • Inbouwen pauzes (1-2 weken) voor regeneratie en verbeteren perifere bloedwaarden. Advies om hier terughoudend mee te zijn, gezien risico op verlies respons aanwezig is
• Bij niet bereiken MLFS/CR/CRi, maar wel bereiken PR of HI: per individuele patiënt continuering therapie overwegen
• Verdere respons evaluaties: elke 6 maanden of op indicatie. Bij cytopenie ook crista­biopt afnemen

Antimicrobiële profylaxe:

• Antibacteriële profylaxe:
  • Optioneel bij te verwachten neutropenie (duur >1-2 weken): co-trimoxazol / colistine (alternatief ciprofloxacin)
• Antifungale profylaxe:
  • Bij geanticipeerde neutropenie (>2-3 weken): posaconazol

Decitabine

Doseringsschema’s:

• Intensief schema met maximaal effect (backbone HOVON studies, niet geregistreerd):
  • Start met decitabine 20 mg/m², 10 dagen per 28 dagen
  • Na bereiken van MLFS/CR/CRi: decitabine 20 mg/m², 5 dagen per 28 dagen
  • Aantal 10 daagse kuren is maximaal 3
• Alternatief schema (strikt palliatieve intentie):
  • Decitabine 20 mg/m², 5 dagen per 28 dagen

Procedure evaluatie en plannen volgende kuren bij intensief schema:

• In principe doorgaan met behandeling zonder oponthoud tot bereiken MLFS/CR/CR_I
• Tijdens eerste 3 kuren tot bereiken MLFS/CR/CRi op dag 28 respons evaluatie (beenmerg­aspiraat en crista­biopt):
  • Indien geen remisie of PR:
    • Ga door met decitabine 20 mg/m², 10 dagen per 28 dagen
  • Indien MLFS/CR/CRi:
    • Ga door met decitabine 20 mg/m², 5 dagen per 28 dagen
• Bij bereiken MLFS/CR/CRi bij ernstige cytopenie:
  • Inbouwen pauzes (1-2 weken) voor regeneratie en verbeteren perifere bloed­waarden
  • Mogelijk een rol voor G-CSF, te overwegen bij actieve infecties
• Bij niet bereiken MLFS/CR/CRi, maar wel bereiken PR of HI:
  • Per individuele patiënt continuering therapie overwegen
• Verdere respons evaluaties: elke 6 maanden of op indicatie

Procedure evaluatie en doorplannen kuren bij alternatief schema:

• In principe doorgaan met behandeling zonder oponthoud tot bereiken MLFS/CR/CRi
• Na 1-2 kuren respons evaluatie (beenmergaspiraat en cristabiopt)
• Bij bereiken MLFS/CR/CRi bij ernstige cytopenie:
  • Inbouwen pauzes (1-2 weken) voor regeneratie en verbeteren perifere bloedwaarden
• Bij niet bereiken MLFS/CR/CRi, maar wel bereiken PR of HI: 
  • Per individuele patiënt continuering therapie overwegen
• Verdere respons evaluaties: elke 6 maanden of op indicatie

Antimicrobiële profylaxe:

• Antibacteriële profylaxe:
  • Co-trimoxazol/colistine (alternatief ciprofloxacin)
• Antifungale profylaxe:
  • Bij geanticipeerde neutropenie (>2-3 weken): posaconazol

Behandeling met HMA in combinatie met venetoclax

Er zijn diverse doseringsschema’s mogelijk waarbij afhankelijk van het beloop van de cytopenie dosis­reductie wordt toegepast. Geadviseerd wordt om één van de geldende richtlijnen (MDACC, HOVON) te volgen. Hieronder is het schema volgens MDACC weergegeven. 

Eerste kuur

Aandachtspunten:

• Behandeling met HMA (decitabine of azacitidine) dient simultaan gestart te worden met venetoclax, dus niet vooraf
• In principe klinische opname ter monitoring van het tumorlysis syndroom (TLS)
• Ter preventie TLS streven naar leukocytengetal <15-20*10⁹/l middels hydroxy­ureum of 1-2 giften cytarabine
• Nota bene: bij NPM1- en IDH-mutaties is er een verhoogd risico op TLS

Dosering HMA en venetoclax:

• Decitabine 20 mg/m², 5 dagen (optioneel 10) per 28 dagen of
• Azacitidine 75 mg/m², 7 dagen per 28 dagen
• Venetoclax (ramp up^*):
  • Dag 1: 100 mg^#
  • Dag 2: 200 mg^#
  • Dag 3 t/m 21: 400 mg^#

^# Dosisreductie bij combinatie met CYP3A remmers (zie antimicrobiële profylaxe). 

Beenmergevaluatie:

• Verrichten op dag 21
• Bij myeloblasten klaring (MLFS, blasten <5%) repopulatie afwachten (neutrofielen ≥0,5*10⁹/l), eventueel ondersteuning met G-CSF (context afhankelijk, om de dag doseren)
• Indien geen remissie op dag 28: door naar kuur 2

Nota bene: kuur 1 duurt meestal 35 dagen.

Kuur 2

Dosering HMA en venetoclax:

• Indien geen myeloblasten klaring (PR, SD, PD): venetoclax 21 dagen
• Bij bereiken CR: venetoclax 21 dagen
• Bij bereiken CRi: venetoclax 14 dagen

Beenmergevaluatie:

• Bij nog niet bereiken remissie: dag 21-28
• Bij reeds bereikt hebben remissie: dag 28 of bij herstel bloedbeeld

Nota bena: kuur 2 duurt meestal 28-35 dagen.

Kuur 3 en verder

Dosering HMA en venetoclax:

• Indien geen blastenklaring (PR, SD, PD): venetoclax 21 dagen
• Bij persisteren CRi/CR: venetoclax 14-21 dagen

Beenmergevaluatie:

• Bij nog niet bereiken remissie: dag 21-28
• Bij reeds bereikt hebben remissie:
  • Evaluatie niet bij elke kuur nodig
  • Advies om na 6^e kuur opnieuw beenmergevaluatie te verrichten

Nota bene: kuren duren meestal 28-35 dagen.

In principe stop combinatie HMA plus venetoclax indien na 3 kuren geen MLFS/CR/CRi.

Antimicrobiële profylaxe

• Antibacteriële profylaxe:
  • Co-trimoxazol/colistine of
  • Levofloxacin (alternatief)
• Antifungale profylaxe:
  • Eerste keus:
    • Posaconazole: dosis venetoclax naar 50 mg (=87,5% reductie)
  • Alternatieven:
    • Voriconazole: dosis venetoclax naar 100 mg (=75% reductie)
    • Isavuconazole: dosis venetoclax naar 200 mg (=50% reductie)

Nota bene: het bereiken van een steady-state concentratie van azolen duurt een aantal dagen waardoor er niet meteen een medicatie interactie ontstaat in vivo. Dus bij gelijk­tijdig starten van venetoclax en azolen is er een risico op 'onder­doseren'. Overweeg derhalve in die context de dosis ramp-up weg te laten (in geval van posaconazole dan niet van 10 mg naar 20 mg en vervolgens naar 50 mg, maar meteen 50 mg).

Behandeling met HMA in combinatie met ivosidenib

Differentiatie syndroom (DS)

Bij behandeling met ivosidenib al dan niet in combinatie met azacitidine kan het DS ontstaan, vergelijkbaar met het DS dat optreedt tijdens de behandeling van APL met ATRA. Het DS treedt in dit geval meestal op tijdens de eerste cyclus en dan rond dag 17-20 (dat is later dan bij APL het geval is). De incidentie van DS ligt in de orde van 10-15%.

Ter preventie van DS wordt geadviseerd voor de start van ivosidenib +/- azacitidine het leukocyten­getal te reduceren tot arbitrair <20-25*10⁹/l middels hydroxyureum.

Bij het ontstaan van koorts, gewichts­toename met oedeem, hypo­albumine­mie, long­infiltraten, pleura­vocht of pericard­vocht moet gedacht worden aan het DS en dient gestart te worden met steroïden (dexamethason 2 dd 10 mg). In principe kan de ivosidenib gecontinueerd worden, tenzij de patiënt dusdanig ziek is dat hij / zij opgenomen moet worden. Let wel dat de half­waarde­tijd van ivosidenib lang is (4 dagen) en dat snel effect van staken niet verwacht kan worden.

Bij ontstaan van leukocytose tijdens het DS moet cyto­reductie worden gestart met hydroxy­ureum of cytarabine.

Ga terug naar de AML homepage of lees meer over AML:

• Diagnostiek
• Classificatie
• Risicoclassificatie
• Behandeling
• Respons criteria
• MRD
• Richtlijnen en literatuur
• Beheer en wijzigingenhistorie

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.