ga naar hoofdinhoud
Informatie voor zorgverleners Behandelprotocollen Acute lymfatische- en 'mixed phenotype' leukemie (ALL/MPAL) Behandeling recidief / refractaire ALL/MPAL

Recidief / refractaire precursor B-ALL / B-LBL

De behandeling van recidief / refractaire ALL is afhankelijk van meerdere factoren. Hieronder vallen:

  • Type voorbehandeling, al dan niet met allogene SCT
  • Vroeg of laat recidief
  • Tumoreigenschappen
  • Leeftijd

De optimale behandeling wordt gewogen in het multidisciplinair overleg (MDO) en kan besproken worden in het maandelijkse landelijke ‘RR-ALL’ overleg.

Situatie Inductie Consolidatie
Primair refractair of
<1 jaar na behandeling		 Extraprotocollair:
  • 1-2 kuren blinatumomab of
  • 1-2 kuren inotuzumab ozogamicine (IO) of
  • HAM + 1-2 kuren blinatumomab of
  • Overweeg tisagenlecleucel bij patiënten tot 25 jaar oud
  • Allogene SCT
  • Indien eerder allogene SCT: overweeg DLI of 2e allogene SCT
>1 jaar na behandeling Extraprotocollair:
  • Re-inductie (conform HOVON 100 standaardarm of HAM/HD-MTX*) + 1-2 kuren blinatumomab
  • Indien hierop refractair dan conform primair refractair
  • Allogene SCT
  • Indien eerder allogene SCT: overweeg DLI of 2e allogene SCT

* HD-MTX conform HOVON 100 – Consolidatie B ≤40 jaar. 

Aandachtspunten bij Philadelphia-positieve ALL (t(9;22) of BCR-ABL aantoonbaar):

  • Toevoeging van TKI met mutatieanalyse van BCR-ABL gericht op TKI-resistentie
  • Rol voor TKI post allogene SCT. Zie protocol Tyrosine kinase remmers bij Ph+ ALL post-allogene SCT
  • Registratie middelen:
    • Inotuzumab ozogamicin (OI) is geregistreerd voor recidief/refractaire ALL ongeacht Ph-status
    • De registratie van blinatumomab is gereserveerd voor Ph-negatieve ALL, hoewel er wel effectiviteit aangetoond is bij Ph-positieve patiënten

Bij de keuze voor blinatumomab of IO kunnen onderstaande factoren de voorkeur beïnvloeden. Deze zijn met name gebaseerd op het risico voor sinusoïdaal obstructief syndroom (SOS/VOD), CNS penetratie en activiteit bij grote ziekteload.

 

Voorkeur blinatumomab

Voorkeur IO

CD19 of CD22 positiviteit

CD19+/CD22-

CD19-/CD22+

Hoog leukocytenaantal bij diagnose en/of bulky disease

Voorzichtigheid met blinatumomab. Overweeg debulking met milde chemotherapie vooraf

Ja

Symptomatische CNS positiviteit

Nee (blinatumomab niet uitgesloten na MTX i.t. en schone liquor)

Ja

Voorgeschiedenis CVA/epilepsie

Nee

Ja

Kandidaat 2e allogene SCT

Ja

Nee

Ouder dan 55 jaar

Ja

Nee

Niet-verwante donor

Ja

Nee

Pre-existente leverziekte (hyperbilirubinemie, ASAT/ALAT 3*ULN, actieve hepatitis)

Ja

Nee

Kandidaat CAR-T-celtherapie

Nee

Ja

Ph/BCR-ABL positief

Nee (registratie)

Ja

Blinatumomab: bij >50% blasten wordt geadviseerd om eerst blastenreductie te bewerkstelligen middels corticosteroïden (eventueel met lage dosis cyclofosfamide) gedurende maximaal een week.

Tisagenlecleucel (CAR-T product van Novartis) is geregistreerd voor de behandeling van CD19-positieve B-ALL bij patiënten tot 25 jaar ingeval van refractariteit, recidief na allogene SCT of een tweede/later recidief. Door gebrek aan gegevens heeft deze behandeling in de actuele HOVON behandelrichtlijn nog geen plaatsbepaling gekregen ten opzichte van andere salvage behandelingen en allogene SCT. De indicatie moet daarom per casus gewogen worden.

Recidief / refractaire T-ALL / T-LBL
 

Situatie Inductie Consolidatie
Primair refractair of
<1 jaar na behandeling
  • Nelarabine 2(-3)kuren of
  • HAM/HD-MTX* (indien nog niet gegeven)
  • Allogene SCT
  • Indien reeds allogene SCT: overweeg DLI of 2e allogene SCT
>1 jaar na behandeling Extraprotocollair:
  • Re-inductie conform HOVON 100 standaard­arm of
  • HAM/HD-MTX*
Indien refractair:
  • Nelarabine
  • Allogene SCT
  • Indien reeds allogene SCT: overweeg DLI of 2e allogene SCT

* HD-MTX conform HOVON 100 – Consolidatie B ≤40 jaar. 

Recidief / refractaire MPAL

Bij een recidief of refractaire MPAL wordt het verdere behandelbeleid patiëntspecifiek vastgesteld in het MDO. 

 

Ga terug naar de ALL/MPAL homepage of lees meer over ALL/MPAL:

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.