ga naar hoofdinhoud
Informatie voor zorgverleners Behandelprotocollen Acute lymfatische- en 'mixed phenotype' leukemie (ALL/MPAL) Eerstelijnsbehandeling ALL/MPAL

Eerstelijnsbehandeling B-ALL, T-ALL, LBL
 

Situatie Inductie Risicogroep Consolidatie
Fit, Ph-negatief, 18 t/m 40 jaar Extraprotocollair:
Standaardarm HOVON 100 18 t/m 40 jaar*		 Laag# Extraprotocollair:
Onderhoud HOVON 100*
Hoog, MRD negatief## Extraprotocollair:
Onderhoud HOVON 100*
Hoog, MRD positief Allogene SCT
Fit, Ph-negatief, ≥41 jaar Extraprotocollair:
Standaardarm HOVON 100 ≥41 jr*		 Intermediair& Extraprotocollair:
Onderhoud HOVON 100* 
Hoog (ongeacht MRD) Allogene SCT
Fit, Ph-positief Extraprotocollair:
Standaardarm HOVON 100* + TKI**		 Hoog (per definitie)&& Allogene SCT**
Niet fit voor
HOVON 100, Ph-negatief / positief		 Extraprotocollair:
Pre-inductie HOVON 71 (AraC-etoposide-MTX) ± TKI**		 Alle Extraprotocollair:
Onderhoud HOVON 100
Onbehandel­baar (niet fit, >80 jaar of ernstig ziek) Corticosteroïden en 'best supportive care' ± TKI** - -

* Voeg rituximab toe indien CD20 positief. Dit is onafhankelijk van de mate van CD20 expressie.

** Bij een Ph-positieve ALL wordt een TKI toegevoegd aan de behandeling. In het Radboudumc is gekozen voor dasatinib als voorkeursmiddel, zeker bij CNS lokalisatie. Na allogene SCT wordt het TKI gebruik gestuurd door MRD. Zie protocol Tyrosine kinase remmers bij Ph+ ALL post-allogene SCT. 

# Dit impliceert ook MRD negativiteit (<0,01%) na 3 kuren. Zie Risicoclassificatie.

## Voorwaarden voor afzien van een allogene SCT: MRD <0,1% na de 1e kuur en MRD <0,01% na de 3e kuur en afwezigheid van een dominante LBL component.

& Voorwaarden voor afzien van een allogene SCT: ontbreken van andere hoog risico factoren en MRD <0,1% na de 1e kuur en MRD <0,01% na de 3e kuur en afwezigheid van een dominante LBL component.

&& Bij MRD negatieve CR na consolidatie (3 kuren), dat wil zeggen PCR BCR-ABL <10-3 (<0,1%), bestaat bij geselecteerde patiënten de optie voor auologe SCT gevolgd door onderhoud met TKI (eventueel alternerend met MTX/6-MP) gedurende 2 jaar. Uitzondering hierbij is aanwezigheid van het IKZF1-plus genotpe, dan wordt allogene SCT geadviseerd. 

Toelichting

ALL behandeling bij fitte patiënten tot 70 jaar bestaat uit combinatie-chemotherapie volgens het 'pediatric-inspired' HOVON 100 schema. Dit schema maakt qua intensiteit onderscheid tussen patiënten van 18 t/m 40 jaar en ≥41 jaar. Aan dit schema worden op indicatie toegevoegd:

  • Rituximab bij CD20 positiviteit
  • Tyrosine kinase remmer (TKI) bij Philadelphia chromosoom (Ph)-positieve ALL

De consolidatiebehandeling verloopt risico-gestuurd:

  • Hoog risico op recidief: voorkeur voor consolidatie middels allogene SCT
  • Lager risico op recidief: consolidatie met chemotherapie onderhouds­behandeling volgens HOVON 100

De rol van MRD bij risico-gestuurde behandeling is toenemend en is nu drieledig:

  • Indien bij laag- of intermediair risico ALL na 3 kuren een MRD signaal resteert van >0,01% dan verandert het risicoprofiel naar hoog risico met gevolgen voor de consolidatie­behandeling
  • Indien bij een in opzet curatieve behandeling na 3 kuren nog MRD positiviteit bestaat met een hoge tumor load (>0,1%) ontstaat een indicatie voor behandeling met blinatumomab in de eerste lijn. Doel is om een diepere respons te bereiken voor allogene SCT. Hoewel blinatumomab in de huidige behandelrichtlijn nadrukkelijk beoogd is als brug naar allogene SCT is de toegevoegde waarde van een SCT bij MRD negativiteit na blinatumomab nog niet met zekerheid vastgesteld. Blinatumomab kan ook bij Ph-positieve B-ALL toegepast worden, alhoewel dit niet formeel volgens de registratie is. Definitie in deze setting: MRD positief na consolidatie (3 kuren), dat wil zeggen PCR BCR-ABL ≥10-3 (≥0,1%). Blinatumomab wordt dan gebruikt voor het bereiken van een diepere remissie pre allogene SCT
  • Bij patiënten met een hoog risico ALL is MRD de belangrijkste voorspeller van het recidief risico. Indien behandeld wordt met het HOVON 100 schema 18 t/m 40 jaar met een diepe MRD-negatieve remissie (MRD <0,01% na kuur 3 en al <0,1% na kuur 1) dan is de toegevoegde waarde van een allogene SCT ongewis. Meerdere grote internationale studies tonen een goede ziektevrije overleving (55-72% na 5 jaar) bij hoog risico patiënten in MRD-negatieve remissie na onder­houds­behandeling. Bij een vergelijking tussen de uitkomsten van hoog risico ALL patiënten met of zonder SCT donor werd geen meerwaarde vastgesteld van allogene SCT bij MRD negativiteit. In de Nederlandse behandelrichtlijn is voorals­nog niet gekozen om MRD te laten prevaleren boven conventionele hoog risico factoren. In het Radboudumc is besloten om (conform verschillende andere Europese landen) in deze situatie wél MRD-gestuurd te transplanteren.

Eerstelijnsbehandeling MPAL

Bij voorkeur wordt MPAL behandeld met een ALL- of AML geïnspireerd regime. 

Situatie Inductie Consolidatie

Fit voor intensieve therapie*

Extraprotocollair:

  • Prefase-inductie HOVON 100 <40 jaar of
  • Chemotherapie '3+7' eerste kuur volgens HOVON 150 of
  • HAM

Indien 18 t/m 60 jaar:

  • Tweede kuur HOVON 150 (<61 jaar) + allogene SCT of
  • HAM + allogene SCT

Indien ≥61 jaar:

  • Tweede kuur HOVON 150 (≥61 jaar) + allogene SCT

Niet fit voor intensieve therapie*

Extraprotocollair:
Pre-inductie HOVON 71
(AraC-etoposide-MTX)

Onderhoud HOVON 100

Onbehandelbaar (niet fit, >75-80 jaar of ernstig ziek)

Corticosteroïden en 'best supportive care' *

 -

* Bij een Ph-positieve MPAL (aantoonbaarheid t(9;22) of BCR-ABL) wordt een TKI toegevoegd aan de behandeling. In het Radboudumc is gekozen voor dasatinib als voorkeursmiddel, zeker bij CNS lokalisatie. Na allogene SCT wordt het TKI gebruik gestuurd door MRD. Zie protocol Tyrosine kinase remmers bij Ph+ ALL post-allogene SCT.

 

Ga terug naar de ALL/MPAL homepage of lees meer over ALL/MPAL:

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.