ga naar hoofdinhoud
Informatie voor zorgverleners Behandelprotocollen Auto-immuun hemolytische anemie (AIHA) Inleiding

Algemeen

Bij een auto-immuun hemolytische anemie (AIHA) is er sprake van een versnelde afbraak van erytrocyten, veroorzaakt door auto-antistoffen gericht tegen erytrocyten, met of zonder complement activatie. De diagnostische kenmerken zijn hemolyse en een positieve directe antiglobuline test (DAT), ook wel directe Coombs genoemd.

Op basis van de temperatuureigenschappen van de auto-antistoffen wordt onderscheid gemaakt tussen een AIHA met:

  • Warmte auto-antistoffen: frequentie 1:100.000, binding >30°C, meestal IgG (zeldzaam IgA)
  • Koude auto-antistoffen: frequentie 1:1.000.000, binding <30°C, meestal IgM (ook passagère mogelijk bij Mycoplasma infecties)
  • Bifasische auto-antistoffen: zeer zeldzaam, binding <30°C en hemolyse bij 37°C, IgG (Donath-Landsteiner) 

AIHA is een zeldzame ziekte. De prevalentie bedraagt 1 op de 80.000. Het is ook een zeer heterogene ziekte waarbij het klinisch beloop varieert van acuut en fataal tot chronisch en niet-ernstig. Er is sprake van substantiële sterfte (>10-20%), met name in de acute fase of bij therapieresistente gevallen.

Men spreekt van een acuut klinisch beloop wanneer er sprake is van een snel dalend hemoglobine, zeker in afwezigheid van een reticulocytenrespons en/of in aanwezigheid van cardiopulmonale comorbiditeit. Er dient gelet te worden op tekenen van orgaan­ischemie waarbij vooral cardiale en cerebrale anoxie van belang zijn.

Let op: een patiënt met AIHA is normovolemisch.

Onderliggende oorzaken

In 50% van de gevallen gaat een AIHA samen met een onderliggende ziekte, bijvoor­beeld lymfoproliferatieve ziekten, auto-immuun ziekten of een (EBV, Myco­plasma) infectie (secundaire AIHA). Vaak kan er echter geen oorzaak worden gevonden en is er sprake van een primaire/idiopatische AIHA. Het optreden van een AIHA kan ook een voorbode zijn van een pas later gediagnosticeerde ziekte.

Klik HIER voor de publicatie 'The diagnosis and management of primary autoimmune haemolytic anaemia', Hill et al, British Journal of Haematology, 2017. Zie vervolgens tabel 1 voor een overzicht van mogelijke onderliggende oorzaken.

Pathofysiologie erytrocytenafbraak

Het isotype van de auto-antistoffen bepaalt het mechanisme van afbraak. Erytrocyten beladen met auto-antistoffen van het type IgG worden in afwezigheid van complement activatie door macrofagen in de milt via Fc-receptoren afgebroken. Antistoffen van type IgM en soms ook IgG (IgG klasse 1 en 3) kunnen tot complement activatie leiden. Vaak leidt deze complement activatie tot complement depositie op de erytrocyten (C3b/C3d in de DAT) waarop deze erytrocyten door Kupffercellen in de lever via complement receptoren worden afgebroken.

In het merendeel van de gevallen is er sprake van erytrocyten die beladen zijn met IgG +/- C3b/d. Deze erytrocyten worden in de milt en/of lever afgebroken (extravasculaire hemolyse). In zeldzame gevallen (meestal IgM) leiden de auto-antistoffen tot een volledige complement activatie met intravasculaire hemolyse als gevolg. IgM koude antistoffen kunnen daarnaast bij lage temperaturen in de perifere bloedvaten agglutineren en leiden tot stase in de perifere vaten (acrocyanose; het zogenaamde ‘koude agglutinine syndroom’).

Erytocytentransfusie

Bij een AIHA zijn er redenen om terughoudend te zijn met erytrocytentransfusie. Bij warme AIHA overleven donorerytrocyten even kort als autologe erytrocyten. Bij koude AIHA overleven donorerytrocyten korter dan de autologe erytrocyten; deze worden namelijk door C3d beschermd.

Transfusies  kunnen de gevolgen van hemolyse (nierschade, DIS, ijzerstapeling) vererge­ren. Alhoewel een adequate kruisproef vaak niet verricht kan worden, zijn acute hemolytische transfusiereacties zeldzaam. Orgaanischemie is ten alle tijden een absolute indicatie voor bloedtransfusie. Zie ook Behandeling - Transfusiebeleid. 

 

Ga terug naar de AIHA homepage of lees meer over AIHA:

Ga terug naar de algemene homepage Behandelprotocollen.